DOI: https://doi.org/10.35563/rmp.v8i3.194
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bajo Licencia Creative
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Comercial - 4.0 Internacional
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA RETINOPATÍA DE LA
PREMATURIDAD
RISK FACTORS ASSOCIATED WITH RETINOPATHY OF PREMATURITY
1.
a.
Médico del Hospital Félix Torrealva
Médico Pediatra
Ramos-Uribe, Rebeca
1,a
RESUMEN
Objetivo: Describir los factores de riesgo asociados a la a la retinopatía de la prematuridad.
Materiales y métodos: Estudio de revisión, descriptivo transversal. Resultados: La retinopatía de
la prematuridad (ROP) es una enfermedad reportada a nivel mundial en los bebés prematuros en
los que se afecta el desarrollo de la vasculatura retiniana. La presentación varía desde casos leves
que pueden llegar a resolverse como casos graves que culminan en ceguera. Los factores de riesgo
principales son el bajo peso al nacer y la edad gestacional, pero también se han descritos otros
como la transfusión de sangre, la terapia con oxígeno, entre otros. Discusión: Se ha reportado una
incidencia entre 19 a 30% a nivel mundial en bebés prematuros con un rango de peso igual o
menor a 1300-1500 gramos con 33 semanas de gestación. Sin embargo aún está en discusión si el
sexo femenino o masculino estaría asociado a su desarrollo. Existen factores del manejo del recién
nacido prematuro como la terapia prolongada con oxígeno, así como variables maternas clínicas y
socioeconómicas y factores neonatales que influirían en la presentación de ROP. Conclusiones: Los
principales factores de riesgo de la retinopatía neonatal bajo peso al nacer y con baja edad
gestacional. Es necesario que a nivel local se genere evidencia cuantitativa sobre los factores de
riesgo asociados a ROP en nuestras condiciones, con el objetivo de formular recomendaciones que
apoyen a la parte clínica.
Palabras clave: Retinopatía de la prematuridad, factores de riesgo.
ABSTRACT
Objective: To describe the risk factors associated with retinopathy of prematurity. Materials and
methods: Review study, cross-sectional descriptive. Results: Retinopathy of prematurity (ROP) is a
disease reported worldwide in premature babies in which it refers to the development of the retinal
vasculature. The current presentation of cases that can be resolved as cases of tombs that culminate
in blindness. The main risk factors are, among others, the administration of age and gestational age.
Discussion: An incidence of 19 to 30% worldwide has been reported in premature babies with a
weight range equal to or less than 1300-1500 grams in 33 weeks of gestation associated with its
development. There are factors of management of premature newborns such as prolonged therapy
with oxygen, as well as variables of clinical and socioeconomic variables and neonatal factors that
influence the presentation of ROP. Conclusions: The main risk factors of neonatal retinopathy
underweight at birth and with low gestational age. It is necessary that a local level is generated
quantitative evidence on the risk factors associated with ROP in our conditions, with the aim of
making recommendations that support the clinical part.
Keywords: retinopathy of prematurity, risk factors.
108
Rev méd panacea 2019 Set-Dic;8(3): 108-115
SECCIÓN ESPECIAL
Ramos Uribe, Rebeca
Número de celular: 994 762 165
Correo Electrónico:
relvy_ru@outlook.com
Correspondencia:
Ramos Uribe Rebeca. Factores de
riesgo asociados a la retinopatía de
la prematuridad. Rev méd
panacea. 2019; 8(3): 108-115. DOI:
https://doi.org/10.35563/rmp.v8
i3.194
Como Citar
RRU participó en el diseño del
estudio, el análisis de los datos,
revisión crítica del artículo y
aprobó la versión final.
Contribuciones De Autoría:
Conflicto De Intereses:
No
declarados.
Financiamiento:
Autofinanciado.
Recibido: 17 - 08 – 2019
Aceptado: 20 - 09 – 2019
Publicado: 22 - 09 - 2019
INTRODUCCIÓN
La retinopatía de la prematuridad (ROP), también
conocida como fibroplasia retrolental, es una patología
neovascular, es decir, el desarrollo anormal de los vasos
sanguíneos en la retina, comenzando los primeros días
de vida, pudiendo progresar a su forma más severa que
ocasiona la ceguera en semanas (1). Sin embargo, a
pesar de ser una de las causas de ceguera más
prevenible a nivel mundial, la retinopatía de la
prematuridad se desarrolla hasta en 84 % de los recién
nacidos prematuros de menos de 1 250 g de peso al
nacer (2).
Las cifras actuales mencionan que actualmente existen
1,4 millones de niños ciegos en el mundo,
correspondiendo unos 400 niños ciegos por año a
consecuencia de la retinopatía de la prematuridad.
Debido a los avances de la neonatología, la
sobrevivencia de niños nacidos con 25 semanas de
gestación y 700 gramos de peso ha incrementado en un
50% y es justamente en este grupo de pacientes donde
la retinopatía de la prematuridad constituye un gran
riesgo de ser padecida (3).
El riesgo de la retinopatía de la prematuridad es
inversamente proporcional a la edad gestacional y al
peso al nacer. Se han realizado varios estudios para
dilucidar los factores de riesgos y todos identificaron la
prematuridad y el bajo peso al nacer como los más
relevantes, seguidos de las fluctuaciones en los niveles
de oxígeno tomados por vía trans-cutánea, la
asfixia-hipoxia, la acidosis, la exposición a la luz, el déficit
de vitamina E y la septicemia, la ventilación mecánica, las
transfusiones sanguíneas, el embarazo múltiple, las
hemorragias y las apneas severas, entre otras (4).
Teniendo en cuenta esta realidad, se considera necesario
realizar la revision bibliográfica de los factores de riesgo
asociados a retinopatía de la prematuridad con el
objetivo de tener information actualizada que permita
una mayor discusión de los casos a nivel local.
OBJETIVO GENERAL
Describir y entender los factores de riesgo asociados a la
retinopatía de la prematuridad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo transversal de revisión científica, que
empleó palabras clave como retinopatía, prematuridad,
neonatología en los buscadores Google Scholar,
PubMed y Scielo para obtener información actual
referente a los factores de riesgo asociados a la
retinopatía de la prematuridad.
DEFINICIÓN
La retinopatía del prematuro o de la prematuridad (ROP),
se describió por primera vez en 1942, denominándola
como fibroplasia retrolental, y en 1980 se le conoce
como retinopatía del prematuro (5, 6,7). ROP es una
enfermedad neovascular que afecta el desarrollo de los
vasos retinianos de los prematuros por causas aún
desconocidas, aunque mayormente relacionada al bajo
peso al nacer y a la baja edad gestacional (8).
ROP es una enfermedad retiniana y del vítreo,
vasoproliferativa y multifactorial, en la que los vasos
sanguíneos retinianos dejan de crecer y desarrollarse. En
algunos casos se cura completamente, sin embargo,
también pueden quedar secuelas como la miopía. La
enfermedad comienza en los primeros días de vida,
pudiendo progresar rápidamente y causar ceguera en
cuestión de semanas por desprendimiento de la retina
(9).
La forma de presentación aguda se produce por
interrupción de la vascularización normal de los vasos de
la retina y por lo general el 90% de estos casos entran en
regresión espontánea y se resuelven con una reacción
cicatrizal mínima. Por otro lado, en la presentación
crónica ocurre la proliferación de las membranas hacia el
vítreo, provocando desprendimiento de la retina y
cicatrización de la mácula, pudiendo llegar a la ceguera
(7,9).
FISIOPATOLOGIA
ROP es considerada de etiología multifactorial y de una
fisiopatología compleja, siendo determinante la
severidad de la prematuridad. Luego del nacimiento, la
retina inmadura del bebé prematuro puede desarrollarse
normalmente alcanzando la madurez retinal sin ningún
problema. Sin embargo, en algunos casos, al nacer un
bebé prematuro su inmadurez pulmonar y la
consecuente carencia de oxígeno puede inhibir el
estímulo de crecimiento de los vasos retinales,
ocurriendo un desequilibrio entre la cantidad de vasos a
irrigar y la cantidad de vasos desarrollados, formando
dos zonas, una zona de retina isquémica o avascular y
otra zona de retina vascularizada. Este fenómeno
produce la liberación de sustancias vasoproliferativas
(VEGF-factor de crecimiento endotelial) que llevan a la
liberación de proteínas y si continúa el proceso ya hay
crecimiento fibrovascular y de nuevos vasos (neovasos)
que crecen desorganizadamente; en vez de ir
horizontalmente en la superficie de la retina, toman una
dirección vertical hacia el interior del ojo, hacia el vítreo.
A este fenómeno se le conoce como microangiopatía
vasoproliferativa (10,11,12)
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Factores de riesgo asociados a la retinopatía de la prematuridad
CLASIFICACIÓN
Con el objetivo de describir y estandarizar los hallazgos
de las patologías de la retina, la Academia Americana de
Pediatría (AAP) recomendó utilizar la clasificación
internacional CIROP, la cual toma en cuenta 4 elementos:
1. Zona de retina comprometida:
• “Zona I: corresponde al círculo de la retina más
posterior cuyo centro es la papila y cuyo radio es el
borde de la distancia de la papila a la fóvea.
• Zona II: corresponde al círculo concéntrico
externo al anterior cuyo radio se extiende desde el límite
de la zona I a la ora serrata (a las 3 horas en el ojo
derecho y a las 9 horas en el ojo izquierdo) y a la zona
cercana al ecuador anatómico a temporal.
• Zona III corresponde a la creciente de retina
temporal anterior a la zona II.”( González 2011) (5,13).
2. Estadio clínico de la enfermedad:
1.-Es evidente la línea de demarcación plana y
blanquecina en el límite entre la retina vascular y
avascular. El proceso de crecimiento de los vasos
retinianos se ha detenido y se observa bifurcaciones
anormales de los vasos retinianos terminales.
2.-La línea demarcatoria entre la retina vascular y
avascular adquiere volumen y es similar a un rodete
blanquecino, conocido como ridge. Los vasos retinianos
se dilatan y bifurcan antes de llegar al ridge.
3.-El tejido proliferativo fibrovascular extra retinal se
proyecta sobre el ridge y de éste hacia el vítreo o sobre
el plano de la retina.
4.-Corresponde al desprendimiento traccional de retina
parcial; asociado por lo general a un componente
exudativo que puede o no comprometer la mácula.
5.-Referido al desprendimiento de retina total que
puede llevar a la ceguera(5, 13,14).
3. Extensión de la enfermedad
Para esto se divide el fondo de ojo siguiendo las agujas
del reloj.
4. Presencia de enfermedad plus:
Descrita como el aumento de la dilatación venosa y la
tortuosidad arteriolar de los vasos del polo posterior, en
al menos dos cuadrantes de la retina. Mientras que la
enfermedad umbral es la presencia de cinco o más horas
continuas u ocho horas acumuladas de enfermedad en
estadio 3 en zona I o II en presencia de enfermedad plus
(5,14).
Ramos-Uribe R
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Figura N° 02. Clasificación de ROP (29).
Paris E, Sánchez I, Beltramino D, Copto A. Meneghello
Pediatria. 6ta edición. Argentina: Editorial Médica
Panamericana; 2013 (29).
EPIDEMIOLOGÍA
La retinopatía de la prematuridad afecta principalmente
a los recién nacidos prematuros menores de 1500 g de
peso al nacer o menores de 32 semanas de edad
gestacional, sin embargo, casos inusuales se han descrito
en los bebés de mayor peso al nacer que han tenido que
recibir oxígeno (16,17). La retinopatía del prematuro es
mayormente prevenible y de buen pronóstico en los
niños que reciben una cuidadosa administración de
oxígeno, un diagnóstico oftalmológico temprano y un
tratamiento oportuno (16).
En los países desarrollados, la retinopatía del prematuro
afecta a niños menores de 1000 g de peso al nacer y con
muy baja edad gestacional y no se registran casos en los
de más de 1250 g de peso al nacer, ni casos inusuales
(18). La administración cuidadosa de oxígeno para
mantener saturaciones bajas (86-93%) ha logrado
disminuir la incidencia de retinopatía del prematuro de
35% a 13% y la necesidad de tratamiento del 7% al 1%.
Las actuales recomendaciones de tratamiento en
estadios más precoces de la enfermedad (estadio
pre-umbral), con el objetivo de mejorar el pronóstico
visual, han aumentado levemente el número de niños
tratados (de 1,3% a 3,5%). (18,19).
En los países en vías de desarrollo, la enfermedad se
presenta con características diferentes, afecta hasta al
34% de los prematuros con menos de 1500 g de peso al
nacer, de los cuales 6-27% requerirán tratamiento. Se
observan, además, niños con mayor peso al nacer y edad
gestacional al nacer (903-1525 g y entre 26-33 sem) (20).
A nivel mundial se estima que 60,000 niños se quedan
ciegos debido a la enfermedad, de estos 25,000 (42%)
viven en América Latina. Con los avances de la
neonatología que ha permitido la sobrevida de niños
cada vez más pequeños, se estima que estos problemas
se incrementarán (19,20, 21).
La incidencia varía de acuerdo al nivel de desarrollo
socioeconómico de los países. Según reportes de
estudios internacionales más del 50% de los pacientes
lactantes con ceguera por retinopatía en el mundo están
en Latinoamérica. Un 25% en menores de 1,500 gr o de
32 semanas se describen en Chile, Argentina y Brasil.
Otro estudio en Latinoamérica reportó incidencia hasta
del 82% en Nicaragua, 71% en Chile, 70% en Perú, 62%
en Brasil y Colombia, 49% en Guatemala, 28% en México,
26% en Cuba y Argentina y 14% en Bolivia.
Afortunadamente entre el 80 a 90% de los bebés
diagnosticados con retinopatía de la prematuridad
evolucionan espontáneamente (20,21).
FACTORES DE RIESGO
La literatura describe los siguientes factores de riesgo.
Peso del Recién Nacido y Edad Gestacional
El bajo peso al nacimiento como una edad gestacional
temprana se han asociado con la frecuencia en la
presentación de ROP, ya que están ligadas al desarrollo
vascular de la retina y a la resistencia de la retina a
episodios que podrían dañarla (22). Se ha descrito que
ROP es más frecuente en aquellos bebés con peso al
nacimiento igual o menor a 1500 gramos (23). Por otro
lado, la edad gestacional promedio reportada con mayor
frecuencia de presentar retinopatía en los prematuros es
de 26.4 semanas (24,25).
Oxigeno Terapia
La administración de oxígeno suplementario al recién
nacido es un tema hasta ahora controversial, y es
considerado uno de los principales factores de riesgo de
ROP. La suplementación de oxígeno es muy importante
en los periodos postnatales para prevenir la muerte de
bebés prematuros, sin embargo el tiempo de
administración debe ser el adecuado porque, las últimas
investigaciones coinciden que la exposición prolongada
podrían causar perdida de vasos en la ROP. La
fluctuación de oxígeno suplementario hipoxia e
hiperoxia en los niños se correlaciona con ROP según lo
reportado, en donde presenta niveles elevados y en
modelos de animales es peor que la hiperoxemia estable
(26, 27).
Transfusión Sanguínea
Algunas investigaciones demuestran que el recibir
transfusión de paquete globular durante las primeras
cuatro semanas de vida, originará en el recién nacido un
30% de probabilidad de presentar ROP (28,29). Por otro
lado, también se ha cuestionado la administración de
eritropoyetina humana recombinante (EPO) indicando
que a través de sus propiedades angiogénicas,
estimularía la proliferación de la vasculatura retiniana.
Los estudios sugieren profundizar en hallar la relación
entre la suplementación de hierro y la presentación de
ROP (28, 29,30).
Comorbilidades
Se han descrito diversas situaciones patológicas, aunque
no concluyentes, que concurren con frecuencia en el
recién nacido pre-término, tales como: disfunción
neurológica, escaso crecimiento cerebral, anemia,
transfusiones, insuficiencia respiratoria, apnea, displasia
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broncopulmonar, hemorragias intraventriculares,
situaciones de acidosis y enterocolitis necrotizante (10,
31,32).
Factores Genéticos
Algunos estudios encuentran que los casos más
frecuentes ocurren en los recién nacidos prematuros de
raza blanca, así como los bebes de sexo masculino. Sin
embargo, se recomienda recurrir a la genómica para
lograr la identificación de los genes relevantes en esta
patología (27, 33, 34).
Embarazo Múltiple
En los embarazos múltiples, cada bebé recibe diferente
flujo vascular intrauterino, generando que la
vascularización retiniana también se produzca de
manera desigual, situación que afecta directamente al
recién nacido con menor peso. Es decir, el bebé afectado
presentará una mayor área de la retina sin vascularizar.
Los gemelos de igual edad gestacional no reciben la
misma nutrición ni el mismo flujo vascular intrauterino,
esto determina una desigual vascularización retiniana.
Uno de los gemelos suele presentar un área de retina
mayor sin vascularizar, habitualmente es el recién nacido
de menor peso (34,35).
Terapia con surfactante
Los recién nacidos prematuros con problemas
respiratorios como síndrome de distress respiratorio
reciben tratamiento con sustancia surfactante, lo cual
mejora su esperanza de vida. Sin embargo, la terapia con
surfactante como factor de riesgo de ROP tiene
resultados ambiguos, algunos estudios no encuentran
asociación significativa entre la terapia profiláctica con
sustancia surfactante, mientras otras investigaciones
sugieren que los pacientes con Síndrome de Distress
Respiratorio tienen un alto riesgo de ROP por peso y
edad gestacional al nacimiento (35, 36, 37).
Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU).
La restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) está
referido a la situación que provoca un peso neonatal por
debajo del percentil 10 para la edad gestacional. Se
describe como una reducción en el patrón de
crecimiento fetal esperado, siendo el resultado de un
crecimiento reducido innato o causado por otros efectos
adversos ocasionados al feto (38). La literatura reporta
una asociación altamente significativa entre la restricción
del crecimiento intrauterino (RCIU) y la retinopatía en
recién nacidos prematuros, constituyendo un factor de
riesgo (38, 39).
DISCUSIÓN
La retinopatía de la prematuridad es una patología
conocida desde los años 80 y que debido a los avances
de la neonatología, que previene el fallecimiento de
bebés prematuros, ha venido en incremento,
reportándose en la actualidad una incidencia entre 19 a
30% a nivel mundial (20, 40, 41).
Un estudio realizado en Ecuador durante el periodo 2010
al 2015, determinó un 20% de frecuencia de ROP en
prematuros menores o igual a 1500 gr de peso y menor
o igual 33 semanas de gestación, reportando como
principales factores asociados el sexo femenino y un
mayor tiempo de estancia hospitalaria (> 30 días)
(13).Mientras que otro estudio en neonatos con edad
gestacional entre 27 y 34 semana, halló grado 1
retinopatía más frecuentemente, zona III de ambos ojos.
Entre los factores de riesgo se mencionan: apnea,
enterocolitis necrotizante, persistencia del conducto
arterioso, sepsis, hemorragia intracraneana. El 1,2% de
los pacientes con retinopatía del prematuro recibieron
tratamiento con láser y el 100% de ellos no presentaron
ninguna secuela como complicación de la retinopatía del
prematuro (42).
Un estudio revisión sistemática de niños nacidos con
peso menor o igual a 1750 gramos encontraron con
factores de riesgo la edad gestacional igual o inferior a
30 semanas y peso al nacimiento igual o menor a 1300
gramos, otros factores de riesgo son la no ganancia de
peso, anemia y transfusión sanguínea, sepsis temprana y
nosocomial, mientras que en menor proporción apnea,
aplicación de surfactante, administración de esteroides
prenatales. Mencionando además que el déficit visual y
la ceguera son las secuelas encontradas en los pacientes
con retinopatía severa (43).
Por otro lado, un estudio prospectivo transversal
desarrollado en Colombia encontró asociación
significativa entre el grado de retinopatía y algunas
variables maternas, tales como: ruptura prematura de
membranas ovulares, primigestantes, escolarización
incompleta y domicilio rural. Mientras que entre las
características clínicas del recién nacido se halló
asociación significativa entre la presentación de
retinopatía de la prematuridad con la fototerapia,
neumonía neonatal, la asfixia perinatal, el tiempo de
oxígeno-terapia mayor de 14 días y la ventilación
mecánica mayor de tres días. Una de sus principales
conclusiones sugiere que el bajo nivel socioeconómico y
cultural de las madres podría asociarse con la presencia
y grado de retinopatía del prematuro y las condiciones
clínicas que conllevan a mayor exposición a
oxigenoterapia (44).
A nivel nacional, se conoce que la incidencia detectada
en el año 2013 fue de 28.2% no encontrando asociación
significativa con el antecedente materno de
preeclampsia (45). Mientras que estudios realizados
sobre la retinopatia del prematuro en el año 2013 en
Trujillo y otro en Chiclayo durante el año 2014
concluyeron que existen multifactores, tanto maternos
como del neonato, que influyen en la presentación de la
retinopatía del prematuro. La frecuencia de los factores
maternos más frecuentes hallaron las infecciones del
tracto urinario (44, 1%), preclampsia (28, 7%), eclampsia
(20, 6%), hypertension arterial (19, 9%), anemia y
diabetes mellitus (18, 4%).
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Y en los factores neonatales más frecuentemente
asociados reportaron apnea (89,7%), asfixia (78,7%),
sepsis neonatal (71,3%), enfermedad de membrane
hialina (67,6%) , peso al nacer menor de 1000 gr, edad
gestacional menor de 30 semanas, oxigenoterapia
mayor a 15 días,anemia con necesidad de transfusión,
síndrome de dificultad respiratoria y acidosis metabólica
(46, 47).
Una investigación retrospectiva realizada en el Hospital
Nacional Arzobispo Loayza, reportada en Lima en el año
2015 concluyó que los factores de riesgo
estadísticamente significativos asociados al desarrollo de
ROP fueron edad gestacional menor de 28 semanas,
peso al nacer menor de 1000 g, oxigenoterapia, uso de
ventilador mecánico, tiempo de exposición de oxígeno
mayor de 15 días, uso de surfactante pulmonar,
persistencia del conducto arterioso, síndrome de distress
respiratorio, sepsis neonatal y el uso de hemoderivados
(48).
CONCLUSIONES
Debido a los avances en el control de las condiciones de
los neonatos prematuros, la presentación de retinopatía
de la prematuridad ha incrementado a nivel mundial y
con esto el entendimiento de su fisiopatología. Las
investigaciones actuales no solo estudian el desarrollo
patológico de la angiogénesis, sino que abordan el rol
de las interacciones neurovasculares. Los factores de
riesgo descritos a nivel mundial son bajo peso al nacer y
edad gestacional, sin embargo los factores asociados
que se vienen estudiando últimamente son los
relacionados al tratamiento con oxígeno y su tiempo de
exposición. Las comorbilidades también juegan un factor
importante, principalmente la enterocolitis necrotizante,
sepsis y la hemorragia intraventricular. Si bien hay
estudios en Latinoamérica, así como algunos reportes en
nuestro país, es necesario la realización de estudios
longitudinales que incluyan los factores de riesgo, las
características clínicas del bebé y de la madre, el
procedimiento clínico y las características sociales para
tener un mejor evidencia de la realidad de nuestro
entorno, y en base a eso poder recomendar y/o mejorar
los procedimientos clínicos de prevención y tratamiento
en los departamentos de neonatología.
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