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Vólvulo de sigmoides
Sigmoid volvulus
1.
2.
Residente de Cirugía Hospital Regional de Ica.
Segunda Especialidad de la Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”
Bacilio-Cardozo Alejandra
1,2
RESUMEN
Objetivo: Realizar la recopilación de la información más relevante descrita en diversos artículos
científicos acerca del vólvulo de sigmoides, e integrarla para la puesta al día del cirujano.
Materiales y métodos: Se realiza una estrategia de búsqueda para el desarrollo de la revisión,
haciendo uso de PubMed y Cochrane Library. Resultados: La etiología del vólvulo de sigmoides es
multifactorial, siendo el sigmoide redundante un factor predisponente. La incidencia más alta se da
entre los 40 a 80 años. Es más común en hombres. En casi el 100 % de pacientes, el dolor abdominal
es el síntoma principal, asociado a distención abdominal y dificultad para eliminar flatos. La
radiografía simple de abdomen es diagnóstica en el 57% - 90% de pacientes. La detorsión
endoscópica flexible es la principal opción de tratamiento, con tasas de éxito del 33% al 91%. La
cirugía de emergencia se reserva para los casos complicados. Conclusiones: El vólvulo de
sigmoides, es la rotación del sigmoide alrededor de sí mismo y su mesenterio. Los síntomas
principales son dolor abdominal, distensión y dificultad para eliminar flatos. Los exámenes
auxiliares incluyen la radiografía simple de abdomen, la tomografía y la resonancia. La endoscopia
muestra un giro espiral de la mucosa en forma de esfínter. Se debe realizar unidad clínica,
radiológica, endoscópica y, a veces, quirúrgica, para su diagnóstico. La devolvulación endoscópica
se sugiere como principal opción terapeutica. La cirugía de emergencia se reserva para casos
complicados. Esta patología aun presenta una elevada morbimortalidad.
Palabras clave: Obstrucción intestinal, colon sigmoide, vólvulo
ABSTRACT
Objective: To compile the most relevant information described in various scientific articles about
the sigmoid volvulus, and integrate it for the surgeon's update. Materials and methods: A search
strategy was developed for the development of the review, using PubMed and the Cochrane
Library. Results: The etiology of the sigmoid volvulus is multifactorial, being the redundant sigmoid
a predisposing factor. The highest incidence occurs between 40 to 80 years. It is more common in
men. In almost 100% of patients, abdominal pain is the main symptom, associated with abdominal
distension and difficulty in eliminating flatus. Plain radiography of the abdomen is diagnostic in
57% - 90% of patients. Flexible endoscopic detortion is the main treatment option, with success
rates of 33% to 91%. Emergency surgery is reserved for complicated cases. Conclusions: The
sigmoid volvulus is the rotation of the sigmoid around itself and its mesentery. The main symptoms
are abdominal pain, distension and difficulty to eliminate flatus. Auxiliary exams include plain
abdominal radiography, tomography and MRI. The endoscopy shows a spiral twist of the mucosa in
the form of a sphincter. A clinical, radiological, endoscopic and, sometimes, surgical unit must be
performed for its diagnosis. Endoscopic devolvulation is suggested as the main therapeutic option.
Emergency surgery is reserved for complicated cases. This pathology still presents a high morbidity
and mortality.
Keywords: intestinal obstruction, sigmoid colon, volvulus
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Rev méd panacea. 2018;7(3):107-111
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Alejandra Bacilio-Cardozo.
Número de celular: 944 149 493
Correo Electrónico:
abc.medic@gmail.com
Domicilio: Calle Las Argentitas
150, Urb. La Rinconada. Trujillo,
Perú.
Correspondencia:
Bacilio-Cardozo Alejandra. Vólvulo
de sigmoides. Rev méd panacea
2018; (3): 107-111
Como Citar
BCA: Contribuciones en la
concepción y diseño del manuscri-
to, recolección, análisis e
interpretación de los datos,
redacción y revisión crítica del
contenido del manuscrito y
aprobación final del artículo.
Contribuciones De Autoría:
Conflicto De Intereses:
No
declarados.
Financiamiento:
Autofinanciado.
Recibido: 26 - 09 - 2018
Aceptado: 30 - 11 - 2018
Publicado: 28 - 12 - 2018
INTRODUCCIÓN
La obstrucción intestinal producida por el vólvulo de
colon sigmoides, es una de las emergencias quirúrgicas
más frecuentes en los hospitales andinos del Perú.
Existen escritos que revelan que esta patología es
conocida desde el antiguo Egipto, posteriormente
descrita por los Hindúes. Desde épocas remotas, los
quechuas la llamaban “CHITI WICSA” (vientre hinchado),
y los Aymaras “CHITI USO” (mal de llenura), lo
relacionaban con la ingesta de papas “nuevas” (ACHU
CHOGUE), por su frecuente presentación en la época de
cosecha.
El vólvulo de sigmoides es la rotación axial de un
segmento del intestino lleno de aire sobre su mesenterio
estrecho. Existen factores necesarios, predisponentes y
precipitantes para la formación de un vólvulo. En el área
Andina el vólvulo de sigmoides es más frecuente en
hombres del área rural y mayores de 60 años, diferente a
otras áreas endémicas como Turquía. La cirugía es uno
de los pilares del manejo, se reserva generalmente en
casos complicados. El diagnóstico temprano, y el grado
de isquemia y necrosis intestinal tienen influencia directa
en la morbilidad y la mortalidad, al igual que el tipo de
procedimiento quirúrgico requerido, así como también
algunas características epidemiológicas. Es justo por su
alta morbimortalidad, por lo que se debe poner especial
importancia en la revisión de esta patología.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realiza una estrategia de búsqueda para el
desarrollo de la revisión de artículo, haciendo uso de
PubMed y Cochrane Library.
OBJETIVOS:
Objetivo General:
Realizar la recopilación de la información esencial más
relevante descrita en diversos artículos científicos
disponibles acerca del vólvulo de sigmoides e integrarla
para la puesta al día del cirujano en la patología.
DEFINICIÓN
El vólvulo del colon sigmoide es la rotación axial de un
segmento del intestino lleno de aire sobre su mesenterio
estrecho (1,2,3), el cual casi nunca ocurre cuando el
colon está lleno con heces sólidas (2). Se produce
cuando hay una elongación gradual y dilatación del
colon sigmoide con la subsecuente torsión entorno al eje
del mesenterio, desarrollando bridas entre los
segmentos intestinales involucrados (4). El vólvulo del
sigmoide generalmente produce obstrucción y oclusión
vascular mesentérica temprana (1), comprometiendo el
flujo sanguíneo del colon llevando a isquemia tisular,
hipoxia y necrosis (5), con la subsecuente perforación y
peritonitis (4).
EPIDEMIOLOGÍA
El vólvulo de sigmoides representa del 2% al 5% de las
obstrucciones del colon en los países occidentales y del
20% al 50% de las obstrucciones en los países del Este.
Los países de África, Asia, Oriente Medio, América del
Sur, Europa del Este y del Norte, así como Turquía, son
regiones endémicas (6).
Generalmente afecta a adultos, con la incidencia más alta
observada en las décadas de la 4ª a la 8ª. Es más común
en hombres y se presenta en proporciones que varían de
2/1 a 10/1 (6).
ETIOLOGÍA
Varios factores interactúan para la formación de un
vólvulo del sigmoide, los cuales se pueden dividir en
factores necesarios, factores predisponentes y factores
precipitantes. El factor necesario es el colon sigmoide
redundante con un mesocolon de base estrecha (2). Los
principales factores predisponentes en nuestro medio
son la mesocolonitis retráctil, y una entidad
recientemente descrita para el área andina denominada
el Dolicomegacolon Andino (DCMA) (7). La ingesta
copiosa de alimentos fermentables, el uso excesivo de
laxantes y catárticos, el embarazo y la presencia de masa
pélvica, constituyen los principales factores precipitantes
para la formación del vólvulo (1,2,3,4,5)
Algunos autores han mostrado correlaciones positivas
entre la edad avanzada y la redundancia del colon
sigmoide, así como la dolicomesentería, lo que puede
explicar la relación entre la edad avanzada y esta
patología. De manera similar, la dolicomesentería y la
entrada pélvica más pequeña son más comunes en los
varones, y estos causan torsión y no permiten la
detorsión espontánea. Esto puede explicar su relación
con el género masculino. Por otro lado, durante el
embarazo se cree que el útero agrandado empuja al
colon sigmoide redundante fuera de la pelvis y causa el
vólvulo (6).
La altitud elevada puede conducir a una presión colónica
alta, que causa un colon sigmoide redundante, y puede
ser una posible razón para su dispersión geográfica (7).
Del mismo modo, un hábito de dieta vegetal con alto
contenido de fibra puede causar colon sigmoide
redundante y puede explicar la relación con la dispersión
geográfica y el estado socioeconómico (6,7).
Algunas enfermedades, que incluyen adherencias
postoperatorias, hernias internas, anomalías onfalo
mesentéricas, malrotaciones, intususcepciones,
megacolon congénito, apendicitis y carcinomas, pueden
ser factores predisponentes raros (1, 3, 8).
FISIOPATOLOGÍA
Dos problemas importantes surgen en el vólvulo de
sigmoides: Obstrucción luminal y oclusión vascular (1, 9).
Tanto la obstrucción mecánica como la fermentación
bacteriana causan la distensión del bucle retorcido y el
colon proximal. El aumento de la presión intracolónica
disminuye la perfusión capilar. Tanto la oclusión
mecánica como la trombosis de los vasos contribuyen a
la isquemia. La lesión isquémica de la mucosa causa
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Vólvulo de sigmoides
translocación bacteriana y toxemia, lo que resulta en
gangrena colónica. El aumento de la presión
intraabdominal causa el síndrome compartimental
abdominal (6).
CLASIFICACIÓN
El vólvulo de sigmoide puede ser primario, cuando
ocurren como resultado de una malrotación congénita
del intestino o secundario, cuando ocurren por la
rotación del colon sigmoide redundante entorno a su
meso estrecho, por torsión del mismo alrededor de una
banda o entorno a un estoma (1). También se puede
clasificar en complicado y no complicado en cuanto a la
presencia o no de signos de necrosis (1,2).
En 2008, utilizando criterios preoperatorios y quirúrgicos
que están correlacionados con la mortalidad, se
desarrolló una clasificación para este, tratado
quirúrgicamente, de la siguiente manera: Clase 1,
pacientes sin factor de riesgo (edad avanzada,
enfermedad asociada); Clase 2, aquellos sin shock o
gangrena intestinal pero con otros factores de riesgo
mencionados anteriormente; Clase 3, aquellos con
shock; Clase 4, aquellos con gangrena intestinal; Clase 5,
aquellos con shock y gangrena intestinal (10).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
En casi el 100 % de pacientes el dolor abdominal es el
síntoma principal, asociado en frecuencia a la sensación
de distención abdominal y dificultad para la eliminación
de flatos Fig.1 (11).
Los pacientes generalmente se presentan con una
demora media de 1 a 4 días. Las quejas adicionales
incluyen vómitos, náuseas, diarrea, anorexia, hemorragia
rectal y hematemesis (1, 3, 11).
Los principales hallazgos físicos son distensión
abdominal asimétrica y sensibilidad. Otros hallazgos
incluyen sonidos intestinales anormales, timpanismo,
recto vacío, peristalsis visible, masa abdominal y olor a
heces de la respiración. La presencia de heces
melanóticas rectales o sensibilidad al rebote y defensa
muscular generalmente muestran gangrena o
perforación y peritonitis (6).
Figura 1. Distensión Abdominal por vólvulo de
sigmoides.
DIAGNÓSTICO
Puede ser difícil hacer un diagnóstico preoperatorio
preciso sin uso de sigmoidoscopia, CT o MRI; el
diagnóstico incluso en algunos casos se realiza durante
la laparotomía o en autopsias en 10-15% de pacientes
(12).
Las radiografías simples de rayos X abdominales por lo
general muestran un colon sigmoide dilatado y múltiples
niveles de fluidos de aire intestinal pequeños o grandes
(Figura 2). Los signos de rayos X de diagnóstico descritos
son un signo de omega o herradura, signo de pico de
pájaro, signo V invertido, signo Y, signo de exposición
norte, signo de café en grano, tubo interno doblado o as
de signo de espadas, superposición pélvica izquierda o
signo de superposición de flanco izquierdo, signo de
superposición de hígado y signo de fosa ilíaca izquierda
vacía. Se ha encontrado que la radiografía simple de
abdomen es diagnóstica en el 57% - 90% de los
pacientes (6).
La tomografía computada abdominal (TC) y la
resonancia magnética (RM) generalmente muestran un
mesenterio sigmoide giratorio además de asas
sigmoideas dilatadas y niveles hidroaéreos intestinales
pequeños o grandes. Tanto la TC como la RM tienen
altos valores de diagnóstico Fig. 3 (13,14).
La endoscopia generalmente muestra un giro en espiral
de la mucosa en el colon sigmoide obstructivo,
generalmente de 20 cm a 30 cm del borde anal. La
endoscopia flexible tiene un alto valor diagnóstico
(12,14).
Figura 2. Radiografía Simple de Abdomen de pie
mostrando imagen en “Grano de Café”
Bacilio-Cardozo A
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Figura 3. Tomografía mostrando asas intestinales
gruesas torsionadas.
TRATAMIENTO
El vólvulo de sigmoides ocurre en pacientes ancianos y
debilitados con una morbilidad, mortalidad e
implicaciones de estilo de vida significativas. Debido a su
tendencia a la hipovolemia y al shock tóxico, requieren
una reanimación efectiva del medio interno (15).
Si no hay signos de isquemia intestinal y perforación, el
enema con contraste hidrosoluble seguido de
descompresión endoscópica y detorsión del vólvulo
representa el paso inicial del tratamiento incluso en el
entorno pediátrico. Sin embargo, el procedimiento
requiere un alto grado de experiencia y está asociado a
una alta tasa de recurrencia temprana incluso cuando se
realiza con éxito. La cirugía electiva con resección
sigmoidea, anastomosis primaria y sigmoidopexia es
obligatoria (16).
El manejo quirúrgico de emergencia incluye técnicas no
definitivas o definitivas como devolvulación, pexia del
sigmoide, mesosigmoidoplastia o resección sigmoidea
con anastomosis primaria o estoma, la resección con
anastomosis primaria, que tiene una tasa de mortalidad
del 8% al 33%, es el procedimiento recomendado más
comúnmente debido a la alta tasa de recurrencia de los
procedimientos no definitivos. Otros procedimientos
alternos son la sigmoidostomía con tubo, la
extraperitonealización del colon sigmoide y la
colostomía endoscópica percutánea (17).
CONCLUSIONES
El vólvulo de sigmoides, es la rotación del colon
sigmoide alrededor de sí mismo y su mesenterio.
Esta patología se presenta con una interesante
dispersión geográfica. Los adultos se ven afectados con
frecuencia, sobretodo los varones.
Los síntomas principales son dolor abdominal,
distensión y dificultad para eliminar flatos y para defecar;
mientras que los signos principales son dolor y
distensión abdominal.
Los exámenes de ayuda diagnostica incluyen las
radiografías simples de abdomen que muestran un colon
sigmoide dilatado y niveles hidroaereos en el intestino,
la tomografía y la resonancia magnética abdominal
muestran un mesenterio sigmoide giratorio. La
endoscopia muestra un giro espiral de la mucosa en
forma de esfínter. Se debe realizar unidad clínica,
radiológica, endoscópica y, a veces, quirúrgica, para
llegar a su diagnóstico.
En el manejo, se recurre a la devolvulación endoscópica
como la principal opción. La cirugía de emergencia se
reserva para los casos que cursan con peritonitis,
gangrena o perforación o para pacientes con fracaso de
la endoscopia. La resección con anastomosis primaria es
el procedimiento más comúnmente recomendado.
Esta patología aun presenta una elevada
morbimortalidad.
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5.
6.
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10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Bacilio-Cardozo A
Las ediciones anteriores de revista médica PANACEA
están disponibles en:
www.revpanacea.unica.edu.pe
PANACEA
REVISTA MÉDICA
UNIVERSIDAD NACIONAL SA LUIS GONZAGA ICA, PERÚ
