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bajo Licencia Creative
Commons Atribución - No
Comercial - 4.0 Internacional
Prevalencia de ictericia neonatal y factores asociados en
recién nacidos a término.
Prevalence of Neonatal Jaundice and risk factors associated in
full-term newborns.
1.
a.
b.
Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica, Perú
Médico Residente Pediatría
Médico Cirujano
Ñacari Vera Miguel
1,a,b
RESUMEN
Objetivo: Describir la prevalencia y factores asociados a la ictericia neonatal en recién nacidos.
Materiales y métodos: Estudio de revisión, descriptivo transversal. Las bases de datos de revistas
médicas científicas empleadas principalmente fueron PubMed y Scielo. Resultados: Hasta la
actualidad a nivel mundial se reportan casos de hiperbilirrubinemia neonatal. Las últimas
prevalencias encontradas en la literatura son 55,2% en Estados Unidos, 29 % en Nepal, 6,7% en
Nigeria y en Europa valores que van del 6% al 59%. Mientras que en América del Sur Bolivia y Chile
han reportado altas prevalencias de 76,3% y 69,2%, y en Perú alrededor de 7%. Entre los factores de
riesgo asociados principalmente se detallan bebé de sexo masculino, grupo sanguíneo del sistema
ABO o de factor Rh, defectos de la membrana del eritrocito (esferocitosis hereditaria), deficiencias
enzimáticas (deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa) y hemoglobinopatías. Conclusiones:
La prevalencia de ictericia neonatal es variable a nivel mundial. Los pocos estudios realizados en
Perú reportan prevalencia alrededor del 7%. Es necesario que se realicen más estudios para tener
datos a nivel nacional que permitan establecer estrategias de control y tratamiento según las
necesidades de la región.
Palabras clave: Hiperbilirrubinemia neonatal, prevalencia, factores de riesgo
ABSTRACT
Objective: To describe the prevalence and problems associated with neonatal jaundice. Materials
and methods: Review study, cross-sectional descriptive. PubMed and Scielo were used as data
bases. Results: 5Up to now, cases of neonatal hyperbilirubinemia are reported worldwide. The last
prevalences found in the literature were 55.2 in the United States, 29% in Nepal, 6.7 in Nigeria, in
Europe values ranging from 6% to 59%. While in South America Bolivia and Chile have reported
high prevalences of 76.3% and 69.2%, and in Peru around 7%. Among the associated risk factors are
mainly male baby, blood group of the ABO system or of the Rh factor, defects of the erythrocyte
membrane (hereditary spherocytosis), enzymatic deficiencies (deficiency of glucose 6 phosphate
dehydrogenase) and hemoglobinopathies
Conclusions: The prevalence of neonatal jaundice is variable worldwide. The few studies conducted
in Peru report a prevalence around 7%. It is necessary to carry out more studies in order to have
data at the national level that allow establishing control and treatment strategies according to the
needs of the region.
Keywords: Neonatal jaundice, prevalence, risk factors.
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Rev méd panacea. 2018;7(2):63-68
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Miguel Giovani Ñacari Vera.
Número de celular: 949 146 111
Correo Electrónico:
miguelnacari@hotmail.com
Domicilio: Urb San Joaquin Mza B
lote 28 - Ica,Perú.
Correspondencia:
Ñacari-Vera Miguel. Prevalencia
de ictericia neonatal y factores
asociados en recién nacidos a
término. Rev méd panacea 2018;
(2): 63-68
Como Citar
MÑV: Contribuciones en la
concepción y diseño del manuscri-
to, recolección, análisis e
interpretación de los datos,
redacción y revisión crítica del
contenido del manuscrito y
aprobación final del artículo.
Contribuciones De Autoría:
Conflicto De Intereses:
No
declarados.
Financiamiento:
Autofinanciado.
Recibido: 26 - 04 - 2018
Aceptado: 30 - 05 - 2018
Publicado: 25 - 08 - 2018
INTRODUCCIÓN
La ictericia neonatal se caracteriza por una elevación de
los niveles de bilirrubina sérica en los recién nacidos,
produciéndose una acumulación del pigmento
amarillo-naranja de la bilirrubina en la piel, las
escleróticas, y otros tejidos, sin que ello implique
ninguna causalidad en particular. (1,2)
La hiperbilirrubinemia neonatal se debe principalmente
a la acumulación de bilirrubina, como resultado de
alteraciones metabólicas causadas por diversos
factores. Los recién nacidos, especialmente los
pretérminos, tienen una conjugación y excreción de
bilirrubina a través del hígado inmaduras. Normalmente,
los niveles de bilirrubina sérica aumentan entre el tercer
y quinto día de vida, y luego comenzarán a disminuir.
(2,3)
La ictericia en los neonatos a término y más aún en los
neonatos pretérmino muestra características clínicas que
hay que considerar, así, depende de su temprano
reconocimiento y la instauración de una terapéutica
adecuada, las cuales son tareas habituales para el
neonatólogo y el pediatra. Los procedimientos
diagnósticos tienden a diferenciar las Ictericias
Fisiológicas de las Ictericias no Fisiológicas. (4,5)
Existe controversia en relación a las posibles
consecuencias de la ictericia neonatal y sobre el
momento en que se debe iniciar su tratamiento, el
dilema está en definir los niveles de bilirrubina para
intervenir, la decisión está influenciada por la edad
gestacional del niño, presencia de patologías o factores
hematológicos predisponentes. En todo caso, la toma de
decisiones en la conducción de un paciente neonatal con
ictericia será más acertadas si cada situación se
considerase individualmente, valorando en profundidad
toda la información disponible y canalizando el cuadro
clínico adecuadamente. (2,6)
Debido a su frecuencia y por el impacto que puede
causar a nivel poblacional y a nivel cognitivo y por las
complicaciones potenciales que podrían aparecer si no
se conoce acerca de esta entidad clínica y debido a la
poca información a nivel regional con la que se cuenta,
se decidió investigar esta patología en nuestro medio.
MATERIALES Y MÉTODOS
La presente revisión representa un estudio descriptivo y
transversal en el cual se detalla literatura relevante
concerniente a la prevalencia de la ictericia neonatal y los
factores asociados descritos hasta la actualidad. Se
empleó el navegador Chrome y la búsqueda fue
realizado usando base de datos que cuenten con revistas
científicas indizadas tales como PubMed y Scielo
principalmente.
Otros criterios de búsqueda y selección de artículos
científicos incluyeron la fecha de publicación (dentro de
los últimos cinco años), el empleo de los términos
¨ictericia neonatal¨, ¨prevalencia de ictericia neonatal y
factores de riesgo¨ y ¨neonatal jaundice¨ principalmente.
DESARROLLO Y DISCUSION
Definición: La ictericia neonatal es la coloración
amarillenta de la piel y/o escleras en los recién nacidos
causada por el depósito de bilirrubina en los tejidos y es
una de las causas más frecuentes de internamientos de
bebés después del nacimiento (7). La bilirrubina es
producto del catabolismo del grupo heme.
Aproximadamente el 80 a 90 por ciento de la bilirrubina
es producida durante la destrucción de la hemoglobina
procedente de células de la serie roja viejas o de la
eritropoyesis ineficaz. El otro 10 a 20 por ciento proviene
de otras proteínas que contienen al grupo heme como
los citocromos, las catalasas, entre otras. (8,9). Cuando
ocurren variaciones en el metabolismo de la bilirrubina
se produce la ictericia neonatal, y, dependiendo de estas
variaciones la ictericia puede ser fisiológica o patológica
(10). Altos niveles de bilirrubina acumulada en la piel y en
la sangre del bebé producen la ictericia neonatal y según
el CDC el 60% de los bebés a término y el 80% de los
bebés pre término presentarán esta condición (11).
Tipos de ictericia neonatal: La literatura describe dos
tipos de ictericia: la fisiológica y la patológica. La
ictericia fisiológica es aquella relacionada a
hiperbilirrubinemia no conjugada leve y afecta casi a un
gran porcentaje de recién nacidos y que se resuelve en
pocas semanas luego del nacimiento. Esta condición es
causada por aumento en la producción de la bilirrubina,
disminución en su excreción e incremento de su
circulación enterohepática. El pico de bilirrubina sérica
total en la ictericia fisiológica es típicamente 5 a 6 mg/dl
(86 a 103 umol/L) ocurre entre las 72 y 96 horas de vida,
y no debe exceder de 17 a 18 mg/dl (291 a 308 µmol/L).
Niveles mayores de bilirrubinemia no conjugada son
patológicos y pueden ocurrir en varias condiciones
anormales. (12, 8). La producción de bilirrubina en los
recién nacidos es 2 a 3 veces mayor que en los adultos,
debido al rápido recambio de células rojas. La excreción
de bilirrubina está disminuida en los recién nacidos por
deficiencia de la enzima glucoroniltransferasa (UGT) cuya
actividad en los neonatos es aproximadamente el 1 por
ciento de la de los adultos. (13). Los recién nacidos
tienen menor colonización bacteriana intestinal que los
adultos, lo que reduce su capacidad para reducir la
bilirrubina a urobilinógeno generando altas
concentraciones de bilirrubina en el intestino. Además, la
actividad de la betaglucuronidasa está aumentada en los
recién nacidos, aumentando la hidrólisis de la bilirrubina
conjugada y su conversión a no conjugada. La bilirrubina
no conjugada es reabsorbida en el proceso conocido
como circulación enterohepática. (3). Otros factores
como las variaciones genéticas específicas en la
habilidad para la conjugación incrementan la circulación
entero-hepática, y pueden contribuir a la severidad de la
ictericia fisiológica en algunos recién nacidos.
Variaciones o polimorfismos en el gen codificador de
UGT (UGT1A1) contribuye a las diferencias raciales. Es
causa de ictericia la mutación común del gen UGT
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Prevalencia de ictericia neonatal y factores asociados en recién nacidos a término.
(Gly71Arg) lo que ocurre en asiáticos e incrementa la
incidencia de ictericia severa en más o menos un 20%.
(4). La mayoría de los casos de ictericia patológica son
causados por una exageración de los mecanismos que
producen la ictericia fisiológica, por tal motivo, es
necesario diferenciarla. Los siguientes hallazgos sugieren
ictericia patológica: Ictericia en las primeras 24 hrs
(usualmente causada por incremento en la producción),
niveles de bilirrubina total (BT) por encima del 95
percentil para la edad, bilirrubina conjugada >1.0 mg/dL
(17.1 µmol/L) si la BT es 5.0 mg/dL (85.5 µmol/L) y
velocidad de incremento de la BT mayor 0.2 mg/dL (3.4
µmol/L) por hora (14).
La causa más común de hiperbilirrubinemia indirecta
patológica es el incremento en la producción (14,15). Los
trastornos hemolíticos resultan de desórdenes
inmunológicos (como la incompatibilidad ABO o Rh) o
defectos inherentes a la membrana del glóbulo rojo
(como la esferocitosis hereditaria), deficiencias
enzimáticas (como la deficiencia de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa [G6PD]), o hemoglobinopatías (2, 6,4).
Otras causas de producción incrementada incluyen
policitemia, hemorragias cerradas (como
cefalohematoma), y algunas infecciones. Infantes
macrosómicos de madres diabéticas también tienen
incremento en la producción de bilirrubina (9,14).
Adicionalmente una significativa disminución en la
excreción de bilirrubina por el hígado es causada
primariamente por defectos inherentes a la enzima UGT
en los que se produce disminución en la conjugación de
la bilirrubina. Estos desordenes incluyen el Síndrome de
Crigler-Najjar tipo I y II y el Síndrome de Gilbert. (3, 8,14).
Aproximación clínica al niño de término con ictericia
(15), objetivo de las consideraciones siguientes es saber
cuándo sospechar que una hiperbilirrubinemia puede
tener una causa patológica. Frente a todo recién nacido
a término con ictericia debe seguirse las siguientes
pautas para descartar en primer lugar una posible causa
anormal de hiperbilirrubinemia: 1. Evaluar antecedentes
perinatales en los casos de ictericia es importante
preguntar en forma dirigida por niños anteriores con
enfermedad hemolítica, por incompatibilidad RH, de
grupo clásico o de subgrupo; niños anteriores con
hiperbilirrubinemia que requirieron tratamiento;
antecedentes étnicos y geográficos que orienten a
algunas causas genéticas de hiperbilirrubinemia como la
deficiencia de glucosa 6 fosfato dehidrogenasa,
síndrome de Crigler-Najjar, Talasemia, Esferocitosis
familiar; antecedente de parto traumático (16, 8,4).
2. Precisar el momento de aparición de la ictericia y
velocidad de ascenso de la bilirrubina. Toda ictericia de
aparición precoz, antes de las 24 horas, debe
considerarse patológica hasta no probarse lo contrario.
Mientras más precoz, es más urgente evaluar la ictericia
y considerar una eventual intervención, de acuerdo a su
etiología. La hiperbilirrubinemia severa temprana,
generalmente se asocia a una producción incrementada
por factores hemolíticos y presentes antes de las 72 hrs
de vida. Los niveles séricos de bilirrubina se encuentran
por encima del percentil 75 en nomograma horario y
representan un alto riesgo para el recién nacido. La
hiperbilirrubinemia severa tardía, generalmente asociada
a una eliminación disminuida, puede o no asociarse a
incremento de su producción y presente luego de las 72
hrs vida. Generalmente, se debe a problemas de
lactancia o leche materna, estreñimiento, mayor
circulación enterohepática, etc. El cribado de bilirrubina
al alta, la reconoce y de acuerdo a sus percentiles en el
nomograma horario, se instituye el manejo
correspondiente. (3,4).
Por otro lado, la ictericia prolongada e ictericia de
aparición tardía, se trata de dos situaciones que plantean
la posibilidad de una ictericia patológica. De especial
importancia es descartar una ictericia colestásica, ésta es
siempre patológica. Se diagnostica por el ascenso de la
bilirrubina directa sobre 2mg/dl. Se requiere de una
acuciosa investigación etiológica y tratamiento
específico. En el caso de la atresia de vías biliares, el
resultado del tratamiento quirúrgico depende de que
este se efectúe antes de las 8 semanas de vida.
Alrededor de un 20 a 30% de los niños alimentados al
pecho presentan ictericia al 10º día de vida, por lo que
este hecho no puede ser considerado anormal. Si en este
momento o antes el recién nacido presenta coluria o
acolia, se debe medir la bilirrubina directa. Igual
conducta se debe tener si la ictericia dura más de 15 días
(2, 14, 4).
Exámenes de laboratorio:
Grupo RH y Coombs directo, son los exámenes de
mayor rendimiento para diagnosticar una enfermedad
hemolítica por isoinmunización Rh o sub grupo. El
Coombs directo tiene menor sensibilidad y valor
predictivo para el caso de la enfermedad hemolítica por
incompatibilidad de grupo clásico (2, 15,8).
Bilirrubinemia total. La decisión de tomar un examen
de bilirrubina depende del momento de aparición y de la
evolución de esta. Siempre debe hacerse si la ictericia
aparece en las primeras 24 hrs. La intensidad se apreciará
por el progreso céfalocaudal de ésta. En general, en toda
ictericia que alcance a muslos y piernas se debe efectuar
una bilirrubina total. La experiencia clínica es muy
importante en estos casos. Ante la duda es mejor pedir el
examen (14, 4).
La bilirrubinemia total es, junto al grupo Rh y Coombs el
examen más útil para la evaluación de una ictericia. Nos
informa sobre el nivel, la evolución, y es indispensable
para decidir la necesidad de tratamiento. Es fundamental
estar realizando controles de calidad y las calibraciones
recomendadas para el método que se use. Es necesario
repetirlo en casos que haya discordancia con la clínica (3,
8,6).
Análisis de sangre. Hemoglobina, hematocrito,
recuento de reticulocitos, características del frotis y
Coombs indirecto son exámenes que pueden ayudar.
Ñacari-Vera Miguel.
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Todos tienen poca sensibilidad y especificidad para
hacer el diagnóstico de un síndrome hemolítico. No es
útil hacerlos de rutina en niños con hiperbilirrubinemia,
sino que dejarlos como una ayuda para
hiperbilirrubinemias importantes en que se sospecha
hemólisis, que no son detectadas por el Coombs directo.
El caso más frecuente, es el de la enfermedad hemolítica
por incompatibilidad de grupo clásico para la cual no
hay ningún examen con buena sensibilidad y
especificidad para diagnosticarla. La presencia de
anemia, la precocidad de la ictericia y la velocidad de
ascenso de la bilirrubina es lo más importante para el
diagnóstico y la decisión de tratamiento. El Coombs
directo ayuda, pero es poco sensible y con limitado valor
predictivo. El valor del Coombs indirecto positivo se
considera de escasa utilidad para la toma de decisiones
(16,15 ,8).
Tratamiento, actualmente se dispone de tres métodos de
tratamiento, descritos brevemente a continuación
c.1 Exanguinotransfusión, empleado para la excreción de
la bilirrubina via mecánica.
c.2 Terapia farmacológica, con el objetivo de mejorar e
incrementar las vías metabólicas de excreción de la
bilirrubina.
c.3 Fototerapia, también tiene objetivo la excreción de la
bilirrubina disminuyendo el trabajo a nivel del hígado
permitiendo que la vía metabólica renal se encargue de
la eliminación de la bilirrubina. Este mecanismo emplea
la luz para la destrucción física de la bilirrubina
transformándola en un producto más pequeños
(lumirrubina) que puede ser excretado fácilmente a
través de la orina (16, 8,17).
Esta decisión debe considerar además de las condiciones
clínicas del recién nacido, su situación social, geográfica
y posibilidades de seguimiento (8,16). La indicación de
fototerapia o de seguimiento al alta con bilirrubinas la
hará el médico de acuerdo a la prudente consideración
de estos factores (17,18).
Epidemiología
Diversas investigaciones se han publicado sobre la
ictericia neonatal, un reciente estudio publicado en
Estados Unidos en el año 2018, encontró que la
prevalencia de ictericia neonatal fue de 55.2%. Se
reportó que hubo un 10% de bebés de raza negra,
siendo diagnosticados con ictericia, no presentaron
ictericia clínica. A nivel mundial se tiene reportado que
el 10% de nacidos vivos requerirá fototerapia como
tratamiento para la hiperbilirrubinemia neonatal,
situación que se dificulta en zonas de bajos recursos
económicos (como en el centro y sur de Asia) donde el
acceso a un centro de salud, incluso en el momento del
parto, es complicado o inexistente (20,21). Bajo esta
premisa se ha reportado que en Nepal hay una
incidencia de ictericia neonatal de 29.3 por mil
nacimientos vivos. Y dentro de los factores de riesgo con
estadística significativa reportaron el peso al nacimiento,
sexo del recién nacido, la dificultad de la alimentación,
una prolongada labor de parto y ser primeriza,
principalmente (21).
Una investigación descriptiva concluyó que en Nigeria
fue el 6,7%. En Europa, la hiperbilirrubinemia neonatal
varía desde el 59% hallado en Suecia hasta el 28ʼ5% en
Roma, el 11% encontrado en Portugal, o el 6% de Grecia.
Concluyendo que existe una elevada variabilidad debido
al origen multicausal de la enfermedad. España presenta
una baja incidencia de hiperbilirrubinemia neonatal,
aunque la menor incidencia encontrada corresponde a
Dinamarca. (22).
A nivel de América Latina, en México se ha reportado
una prevalencia de hiperbilirrubinemia indirecta
neonatal de 17% identificando como factores de riesgo
asociados la edad gestacional menos de 35 semanas, la
lactancia exclusiva y la sepsis (23). Mientras que entre los
factores promotores de esta condición se menciona a la
sepsis y el ayuno (24). Por otro lado, en La Habana,
Cuba, encuentran como factores de riesgo principales a
la prematuridad y el bajo peso al nacer. Estudios de
prevalencia hiperbilirrubinemia neonatal en Bolivia y
Chile mencionan valores similares, que van de 76.3% y
69,2% respectivamente, además hallaron que los nacidos
de sexo masculino tuvieron una mayor frecuencia de
esta condición, 61,9% en Bolivia y 58,18% en Chile de En
Bolivia se presenta una prevalencia de 76.3%, siendo más
frecuente en bebés del sexo masculino (61.9%).
Investigadores a nivel nacional han realizado
investigaciones retrospectivas en Huancayo y Lima
principalmente, hallando valores de prevalencia de 4,2%
en Huancayo y 6,03% en Lima (26,30). Los casos de
hiperbilirrubinemia neonatal fueron más frecuentes en
bebés del sexo masculino, lo cual coincide con lo
reportado en los países de Bolivia y Chile, como se
mencionó en el párrafo anterior. (26, 27,28). La incidencia
global de ictericia neonatal en el hospital San Bartolomé
de Lima fue de 4.6% en el año 2002 (30); sin embargo,
esta no hace diferenciación entre el tiempo de aparición
ni la intensidad. Los factores de riesgo que han sido
relacionados a la aparición de ictericia temprana son
incompatibilidad de grupo sanguíneo del sistema ABO o
de factor Rh, defectos de la membrana del eritrocito
(esferocitosis hereditaria), deficiencias enzimáticas
(deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa) y
hemoglobinopatías (29).
CONCLUSIONES
La casuística de hiperbilurrinemia neonatal es frecuente
a nivel mundial reportándose diversos valores de
prevalencia. En nuestro país, las pocas investigaciones
realizadas en dos ciudades grandes como Huancayo y
Lima muestran una prevalencia baja, sin embargo, es
necesario realizar estudios que nos permiten recopilar
mayor información en diferentes regiones de nuestro
país ya que los principales factores de riesgo podrían ser
otros en zonas más alejadas, de mayor pobreza y con
limitados accesos a los recursos hospitalarios. Con
mayor investigación nacional sobre los casos de
hiperbilirrubinemia neonatal y sus factores de riesgo, las
autoridades pertinentes podrán diseñar estrategias que
permitan el control y tratamiento de esta enfermedad.
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Hospital Regional de Ica, Perú. Tesis Med UNSLG;
2012
29. Baltazar T, Prevalencia y causas de ictericia
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Huancayo en periodo 2014
30. Cabrera K. Factores perinatales asociados a la
presencia de ictericia patológica neonatal Hospital
Vitarte 2014. Tesis para optar el título de especialista
en pediatría. Universidad San Martin de Porres. Perú
2014.
Las ediciones anteriores de revista médica PANACEA
están disponibles en:
www.revpanacea.unica.edu.pe
PANACEA
REVISTA MÉDICA
UNIVERSIDAD NACIONAL SA LUIS GONZAGA ICA, PERÚ
Prevalencia de ictericia neonatal y factores asociados en recién nacidos a término.
Fig 1. Recien nacido con ictericia en fototerapia. Hospital Santa Maria del Socorro. Ica
