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bajo Licencia Creative
Commons Atribución - No
Comercial - 4.0 Internacional
INDICACIONES DE CESÁREA.
Indications of Cesarea.
1.
2.
Residente de Ginecología y Obstetricia – Hospital Regional de Ica.
Segunda Especialidad Facultad de Medicina “San Luis Gonzaga”
Oncoy Rosales Ariana
1,2
RESUMEN
Objetivo: Aportar a la calidad de atención y seguridad del paciente, mediante la correcta
indicación de operación cesárea, basada en la mejor evidencia científica disponible, definiendo
criterios de indicación de esta intervención quirúrgica. Materiales y métodos: Se realiza una
estrategia de búsqueda para el desarrollo de la revisión de artículo, donde se revisa sitios web
como; aNational Guideline Clearinghouse (NGC), Hinari, PubMed. Se valoran la Guía Nacional de
práctica clínica: Guías de práctica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología. Minist
Salud Perú INMP. Conclusiones: La cesárea es el procedimiento quirúrgico más realizado en el
mundo en mujeres en edad reproductiva, es motivo de preocupación en salud pública que su
indicación sea la correcta, evitando consecuencias en morbilidad y mortalidad que pudiesen
resultar de su sobre indicación. Reportándose elevadas tasas de prevalencia de realización de
cesáreas en países en vías de desarrollo como nuestro país que supera las tasas indicadas por la
OMS que recomiendan un total de 15% del total de nacimientos. Su real posicionamiento en la
práctica obstétrica se comprenderá una vez se entiendan las reales ventajas y desventajas de su
ejecución, no sólo en lo referente al embarazo en curso sino respecto de la historia reproductiva
final de la paciente. Por ello se hace necesario que los criterios, sean precisos para la indicación de
una cesárea, realizar protocolos, unificar conocimientos y actitudes hacia la cesárea, y que no sea
un procedimiento habitual.
Palabras clave: Cesárea, Usos terapéuticos, Clasificación, Complicaciones Post-Operatorias.
(Fuente DeCS)
ABSTRACT
Objective: : To contribute to the quality of care and patient safety, by means of the correct
indication of cesarean section, based on the best available scientific evidence, defining criteria for
the indication of this surgical intervention. Materials and methods: A search strategy is developed
for the development of the article review, where websites such as; aNational Guideline
Clearinghouse (NGC), Hinari, PubMed. The National Guide of clinical practice is valued: Clinical
practice guides and procedures in obstetrics and perinatology. Minist Salud Perú INMP.
Conclusions: Caesarean section is the most performed surgical procedure in the world in women
of reproductive age, it is a cause of concern in public health that its indication is correct, avoiding
consequences in morbidity and mortality that could result from its over indication. There are high
prevalence rates of cesarean sections in developing countries, such as our country that exceeds the
rates indicated by the WHO, which recommend a total of 15% of all births. Its real positioning in
obstetric practice will be understood once the real advantages and disadvantages of its execution
are understood, not only in relation to the current pregnancy but also in relation to the final
reproductive history of the patient.
For this reason, it is necessary that the criteria are precise for the indication of a cesarean section, to
carry out protocols, to unify knowledge and attitudes towards cesarean section, and that it is not a
usual procedure
Keywords: Caesarean section, therapeutic uses, classification, post-operative complications.
(Fuente MeSH)
69
Rev méd panacea. 2018;7(2):69-73
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Oncoy Rosales Ariana.
Número de celular: 933 074 585
Correo Electrónico:
afor_15@hotmail.com
Domicilio: Urb. Los Huarangos D15
- Ica,Perú.
Correspondencia:
Oncoy-Rosales A. Indicaciones de
cesárea. Rev méd panacea 2018;
(2): 69-73
Como Citar
ORA: Contribuciones en la
concepción y diseño del manuscri-
to, recolección, análisis e
interpretación de los datos,
redacción y revisión crítica del
contenido del manuscrito y
aprobación final del artículo.
Contribuciones De Autoría:
Conflicto De Intereses:
No
declarados.
Financiamiento:
Autofinanciado.
Recibido: 26 - 04 - 2018
Aceptado: 30 - 05 - 2018
Publicado: 25 - 08 - 2018
INTRODUCCIÓN
En la Roma Imperial a los recién nacidos por corte de las
paredes abdominales se les llamaba caesares, pero el
verdadero origen de su nombre ha sido objeto de
múltiples y discutibles versiones. La mayoría de los
autores consideran que el verdadero creador del nombre
de la operación cesárea fue el médico francés Francois
Rousset (1530-1603) quien menciona una section
césarienne en su monografía publicada en 1581 sobre
dicha intervención titulada Traitte Nouveau de Lʼ
hysterotomotokie ou enfantement cesarien (Nuevo
tratado de la histerotomía o parto por cesárea), donde se
recomienda por primera vez como procedimiento
médico en una mujer viva (1).
La cesárea es una intervención quirúrgica que tiene la
finalidad de terminar un embarazo, cuando hay causas
maternas, fetales u ovulares que desaconsejan el parto
vaginal, en la cual se extrae el feto, la placenta y los
anexos ovulares a través de una incisión en la pared
abdominal y la pared uterina. En sus inicios, fue indicada
cuando el parto por vía vaginal era imposible y con el fin
último de proteger la vida de la madre aun cuando su
mortalidad era cercana al 100%. En la medida que su
morbimortalidad ha disminuido sus indicaciones han
aumentado, tanto en el manejo de patología materna así
como fetal (2).
En todos los países del mundo en los últimos años se ha
observado un aumento en el número de partos por
cesárea y en ocasiones sin que haya una indicación
médica clara, sin tener en cuenta los riesgos, tanto para
la madre como para el recién nacido. La frecuencia de
realización de cesáreas se presenta, tanto en el ámbito
público como en el privado, aunque es más marcado en
estos últimos. La Organización Mundial de la Salud
señala que en una institución (pública, privada) el
porcentaje de cesáreas debe ser de un 15 %, mientras
que el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos lo
fija en 15,5 % (3).
La Organización Mundial de la Salud recomienda que la
frecuencia de cesáreas no debiera sobrepasar el 15% del
total de partos, incluso este es un indicador de la calidad
de gestión hospitalaria. Sin embargo, hoy en día la
prevalencia de la misma se encuentra por encima de ese
rango en la mayor parte del mundo. Según ENDES 2016,
la prevalencia de cesáreas en el Perú se incrementó de
22,9% a 31,6% entre los años 2011 y 2016. El fenómeno
es complejo y puede tener varias explicaciones. Se
describe el concepto de “cesáreas injustificadas”. Se
esgrimen 2 posibilidades que podrían explicar el
aumento en la frecuencia: 1) Programación por los
especialistas para asegurarse un parto corto y
programarse en el trabajo con anterioridad; 2) Pedido
directo de la gestante que desea un parto sin dolor. 3)
Planteamos como tercera motivación la necesidad del
entrenamiento de médicos residentes. (4)
El objetivo de estudio es: Determinar la indicación de
cesárea.
METODOLOGÍA
Se realiza una estrategia de búsqueda para el desarrollo
de la revisión de artículo, donde se revisa sitios web
como; aNational Guideline Clearinghouse (NGC), Hinari,
PubMed.
OBJETIVOS
Objetivo General: Aportar a la calidad de atención y
seguridad del paciente, mediante la correcta indicación
de operación cesárea, basada en la mejor evidencia
científica disponible, definiendo criterios de indicación
de esta intervención quirúrgica.
Objetivo Específicos: - Identificar las indicaciones
absolutas o específicas de operación cesárea.
-Reconocer indicaciones de causas maternas, fetales y
ovulares, así como el deterioro de la unidad
feto-placentaria.
-Determinar aquellas situaciones controversiales
específicas, que ameritan su resolución mediante esta
intervención quirúrgica.
-Evaluar los riesgos y beneficios de la operación cesárea.
DEFINICIÓN: La cesárea es un procedimiento que
permite el nacimiento del feto a través de la pared
abdominal (laparotomía) y del útero (histerotomía),
cuando este se dificulta por vía vaginal.
Etimológicamente, proviene del latín secare, que
significa cortar. Anteriormente se consideraba una
intervención temible porque producía elevadas tasas de
morbimortalidad materno-fetal, mismas que han
disminuido con el uso de antibióticos, mejores técnicas
quirúrgicas, anestesia-analgesia y creación de bancos de
sangre, por lo que es una cirugía útil y muy apreciada. De
este modo se ha propiciado su abuso y estadísticamente
es considerada la cirugía mayor más practicada en la
actualidad (5,6).
EPIDEMIOLOGÍA: La cesárea es la operación abdominal
más frecuente que suele realizarse en mujeres en todo el
mundo; el porcentaje de dicha práctica varía
considerablemente dependiendo del país donde se
realice. La Organización Mundial de la Salud recomienda
que la frecuencia de cesáreas no debiera sobrepasar el
15% del total de partos. Incluso este es un indicador de
la calidad de gestión hospitalaria (3).
Durante el 2013, la Organización Mundial de la Salud
reportó para el periodo que comprende de 2005 a 2011,
cifras cercanas a lo establecido en Suecia (17%), Francia
(21%) y Argentina (23%); en el otro extremo, se
reportaron Alemania (32 %), Australia (32%), Estados
Unidos de América (33%), Portugal (36%), Corea (37%),
Chile (37%), México (39%), Irán (40%), Mauricio (44%) y
Brasil (52%) (7).
CLASIFICACIÓN DE LAS CESÁREAS: Desde el punto de
vista asistencial, las cesáreas se pueden dividir en
electivas, en curso de parto y urgentes; a su vez, las
cesáreas de urgencia pueden dividirse en dos grupos
muy distintos (urgentes, muy urgentes o emergentes).
Algunos autores las clasifican en absolutas y relativas (8):
-Absolutas: Sufrimiento fetal, pérdida del bienestar fetal
desproporción feto pélvica, desprendimiento prematuro
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Indicaciones de cesárea
de placenta severo, placenta previa sangrante, prolapso
del cordón, cesárea previa y presentación podálica.
-Relativas: trastornos hipertensivos del embarazo,
distocias de rotación, detención de la dilatación,
descenso de la cabeza y fracaso de la inducción.
El Instituto Nacional de Excelencia Clínica del Servicio
Nacional de Salud del Reino Unido publicó en abril del
2004, ésta la clasifica en 4 puntos con base en el
bienestar del producto (9).
-Categoría I. Amenaza inmediata para la vida de la
mujer o el feto. Se debe realizar la operación cesárea por
bradicardia fetal severa, prolapso de cordón, ruptura
uterina y pH fetal menor de 7.2.
-Categoría II. Compromiso materno o fetal que no es
una amenaza inminente para la vida. Hay un grado de
urgencia para la fi nalización del embarazo a fi n de evitar
un mayor deterioro futuro de las condiciones ya sea de
la madre o del feto. Por ejemplo, la hemorragia previa al
parto, la falta en el progreso de trabajo de parto con
compromiso materno o fetal.
-Categoría III. No hay compromiso materno o fetal pero
se requiere interrumpir el embarazo. Ruptura prematura
de membranas y cesárea programada con trabajo de
parto.
-Categoría IV. Interrupción programada del embarazo
adaptándose a la paciente y al personal. Cesárea electiva.
INDICACIONES DE CESAREA: Las indicaciones para una
cesárea de urgencia varían desde un estado fetal
comprometido a situaciones menos urgentes como la
desproporción céfalo-pélvica o falta de progresión del
trabajo de parto. Tanto la salud de la madre como la del
feto son importantes cuando se administra una anestesia
para cesárea de urgencia (10).
-Desprendimiento prematuro de placenta: Se conoce
como desprendimiento abrupto y prematuro de la
placenta de la pared uterina antes del nacimiento del
feto, que puede generar hipoxia fetal grave, hemorragia
materna significativa, trastornos en la coagulación e
incluso la muerte fetal y/o materna (10).
-Placenta Previa: Se define como la inserción
placentaria próxima o sobre el orificio cervical interno,
siendo éste uno de los diagnósticos diferenciales más
importantes en las hemorragias de la segunda mitad de
la gestación. La cesárea está indicada cuando el
sangrado genital es incoercible independiente de la
edad gestacional (11).
- Pre-eclampsia severa, eclampsia y síndrome HELLP:
Descritas como las complicaciones más severas de los
trastornos hipertensivos del embarazo, se presentan por
encima de la semana 20 de gestación. La eclampsia se
presenta en pacientes con los síntomas de una
pre-eclampsia pero con la presencia además de
convulsiones y alteración del estado de consciencia. El
síndrome HELLP hace referencia a las alteraciones a nivel
hematológico y hepático más graves que pueden
presentarse en las pacientes que cursan con
pre-eclampsia (12).
-Infección por VIH: La cesárea electiva es una de las
medidas por medio de las cuales se ha logrado disminuir
en forma significativa, casi hasta un 1%, la tasa de
transmisión vertical, de la mano con el uso de terapia
antirretroviral, alimentación suplementaria, el uso de
azitromicina durante el parto y al recién nacido (12).
-Cardiopatías: Gestantes con antecedente de alteración
estructural a nivel cardíaco deben ser sometidas a una
evaluación rigurosa previa a la terminación de la
gestación. Solo en circunstancias en las cuales se pueda
esperar descompensación de la cardiopatía, es
aconsejable la extracción del feto por vía abdominal (13).
-Malformaciones fetales mayores: Cada vez con mayor
frecuencia y precisión el diagnóstico de malformaciones
fetales se puede establecer a edades tempranas del
embarazo. En la actualidad, siendo las malformaciones
fetales incompatibles con la vida uno de las condiciones
por las cuales las parejas gestantes podrían solicitar la
terminación de la gestación (13).
-Desproporción céfalo-pélvica: Incongruencia entre el
tamaño de la cabeza fetal y el canal de parto. La
detención en la dilatación o en el descenso de la
presentación está relacionados con esta distocia, en
cuyo caso la realización de cesárea se hace necesaria
(14).
-Distocias de presentación: Pacientes con presentación
de pelvis son llevadas a cirugía con el fin de evitar el
desencadenamiento del trabajo de parto y las
complicaciones secundarias y severas que pueden
presentarse a partir de éste. En la presentación de frente
en la cual los diámetros fetales son mayores que los del
estrecho superior y en la mento posterior, la presencia
de un parto obstruido puede ser posible en cuyo caso la
realización de cesárea se hace indiscutible (14).
-Prolapso y procidencia del cordón umbilical:
Prolapso se le conoce cuando se localiza por delante de
la presentación con membranas rotas y procidencia a la
situación de similares características pero con las
membranas íntegras. Por la compresión de esta
estructura vascular durante el trabajo de parto, con la
consecuente hipoxemia y riesgo de muerte fetal (14).
CAUSAS DE AUMENTO: Según algunos autores el
aumento de frecuencia de la cesárea se debe a (3):
1) Utilización de la cesárea en presentaciones podálicas,
hasta un 92,5 %.
2) Factores socioeconómicos, clases media alta y alta
piden la cesárea, se les ha vendido como lo mejor.
3) Baja paridad; casi la mitad de las mujeres embarazadas
son nulíparas que tienen más riesgo de cesárea.
4) Edad materna en promedio está elevada y la
frecuencia de la cesárea aumenta con el avance de la
edad.
5) Vigilancia fetal por medios electrónicos que a veces no
son bien interpretados por falta de preparación o
experiencia.
6) Falta de entrenamiento obstétrico, es más fácil hacer
una cesárea.
7) Escasos partos vaginales en cesáreas previas.
8) Inducción del parto, esto aumenta el riesgo de
cesárea.
9) Disminución de partos instrumentales.
Oncoy-Rosales A.
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10) Obesidad y ganancia excesiva de peso.
11) Solicitud de la mujer o familiares, para no tener
dolores de parto o por estética.
12) Partos pre término.
13) Herpes genital activo.
14) Con el empleo de antibióticos se han disminuido las
complicaciones.
15) Esterilización quirúrgica (los seguros no pagan la
intervención) y por tanto se recurre a la cesárea para
realizarla.
16) Los médicos quieren disminuir el estrés, no de la
mujer, sino el propio.
17) Preocupación por litigios por mala praxis (en otros
países)
TECNICA DE OPERACIÓN CESAREA: Paciente en
posición supina con ligera lateralización uterina hacia
izquierda que permite mejor retorno venoso. Esto se
logra por desplazamiento uterino por compresión
manual lateral o uso de cuña en región lumbar derecha
que habitualmente se retira al inicio de la cirugía (15).
-Laparotomía de Pfannenstiel: Se realiza incisión
transversa de 10-12 cm de longitud por sobre el pubis.
Sección del celular subcutáneo y aponeurosis también
en forma transversa. Disección del plano muscular
sub-aponeurótico partiendo por la línea media, teniendo
especial cuidado con la hemostasia de vasos perforantes.
Se separan en sentido vertical los rectos abdominales
hasta identificar el peritoneo parietal y se penetra a la
cavidad peritoneal identificándose la zona del segmento
uterino (15).
-Histerotomía: La incisión uterina más frecuentemente
utilizada es la transversa baja, que tiene dentro de sus
ventajas una menor pérdida de sangre así como un
menor riesgo de ruptura en embarazos posteriores. Se
identifica el segmento uterino (de menor grosor y con
adherencia laxa al peritoneo visceral), se abre
transversalmente el peritoneo visceral y se desciende la
vejiga. La incisión uterina se realiza de manera transversa
y arciforme para evitar la lesión de los vasos del
ligamento ancho. Una vez expuesto, el amnios se
secciona y se procede con la extracción fetal, siendo las
maniobras de extracción dependientes del tipo de
presentación (15).
COMPLICACIONES Y FACTORES DE RIESGO
ASOCIADAS A LA CESAREA: Las principales causas de
muerte materna son los trastornos hipertensivos
asociados al embarazo, parto y puerperio, hemorragia,
trastornos trombo-embólicos y sepsis.
Controversialmente, las evidencias sustentadas con rigor
metodológico establecen que el nacimiento por cesárea
está asociado a complicaciones, entre las más frecuentes
se encuentran las mismas causas de muerte señaladas,
excepto por los trastornos hipertensivos, es decir:
infecciones, hemorragia, fenómenos trombo-embólicos
y se agregan lesiones viscerales (8).
Las complicaciones oscilan entre 12-15%. La incidencia
de morbilidad obstétrica severa oscila entre 0.05-1.09%;
también se ha demostrado que la mortalidad materna
posterior a cesárea es seis veces mayor que después de
un nacimiento vía vaginal, aunque en cesárea electiva
dicho incremento se reduce a la mitad. Así, las
complicaciones trans-operatorias y posquirúrgicas de la
cesárea son potencialmente graves y aumentan tanto el
riesgo de mortalidad materna, fetal y neonatal, como los
días de estancia hospitalaria. Por su frecuencia, el
desarrollo de infecciones constituye uno de los
principales motivos de re-hospitalización,
principalmente por afecciones de la herida quirúrgica (8).
DISCUSION
Autores como Muños y cols. (16), menciona que deben
elaborarse protocolos de tratamiento por parte del
personal de cada hospital que tengan como piedra
angular la prueba de trabajo de parto y solicitar una
segunda opinión ante una cesárea programada. Porque
son diversas indicaciones que tienen para determinar
una cesárea, Dávila H. (17), muestra que hay diversas
indicaciones, entre ellas: Cesárea anterior con 20.35%,
macrosomía fetal 13.27%, desproporción cefalopélvica
9.73%, sufrimiento fetal agudo 9.20%, feto podálico
6.37%, preeclampsia 4.16%, entre los más importantes,
lo que es similar para Gonzáles M. (18), Cesárea Anterior
con 24.26%; Desproporción Céfalo-Pélvica con 16.57%;
Pre-eclampsia o Eclampsia con un 10.95%; Macrosomía
Fetal con 9.47% y Ruptura Prematura de Membranas con
8.87% y en el estudio de Medina J. (19), la principal
indicación materna es placenta previa.
La prevalencia oscila de acuerdo a la realidad de la zona,
cultura de las personas, manejo médicos o quirúrgicos
no universales, Patiño G. (20), refiere que en un hospital
como el Essalud hasta 58%, y el MINSA llega a 49%, que
al igual del estudio por Palacios L. (7), donde menciona
que las cifras reportadas en Hospital como Essalud,
supera lo normado por la OMS.
La situación es muy diferente a realidades anteriores,
tanto que las cesáreas se han ido incrementando tanto
en el ámbito público como en el privado, por lo que
debe priorizar es una valoración clínica de la madre, a fin
de evitar una cesárea innecesaria (21).
CONCLUSIONES
La cesárea es el procedimiento quirúrgico más realizado
en el mundo en mujeres en edad reproductiva, es motivo
de preocupación en salud pública que su indicación sea
la correcta, evitando consecuencias en morbilidad y
mortalidad que pudiesen resultar de su sobre indicación.
Reportándose elevadas tasas de prevalencia de
realización de cesáreas en países en vías de desarrollo
como nuestro país que supera las tasas indicadas por la
OMS que recomiendan un total de 15% del total de
nacimientos. Su real posicionamiento en la práctica
obstétrica se comprenderá una vez se entiendan las
reales ventajas y desventajas de su ejecución, no sólo en
lo referente al embarazo en curso sino respecto de la
historia reproductiva final de la paciente.
Por ello se hace necesario que los criterios, sean precisos
para la indicación de una cesárea, realizar protocolos,
unificar conocimientos y actitudes hacia la cesárea, y que
no sea un procedimiento habitual.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Oncoy-Rosales A.
Las ediciones anteriores de revista médica PANACEA
están disponibles en:
www.revpanacea.unica.edu.pe
PANACEA
REVISTA MÉDICA
UNIVERSIDAD NACIONAL SA LUIS GONZAGA ICA, PERÚ
