Volumen 9 Número 3
PUBLICACION CUATRIMESTRAL
Setiembre - Diciembre
2020
.
ARTÍCULO DE REVISIÓN:
RETARDO DEL CRECIMIENTO FETAL: DIAGNÓSTICO Y
MANEJO OBSTÉTRICO.
FETAL GROWTH DELAY: DIAGNOSIS AND OBSTETRIC MANAGEMENT.
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “DANIEL ALCIDES CARRIÓN”
revistas.unica.edu.pe
INDEXADA EN:
AUTORES:
EDITH JULIANA APARCANA PISCONTE
JORGE YBASETA MEDINA
DOI: https://doi.org/10.35563/rmp.v9i3.376
Este trabajo es licenciado
bajo Licencia Creative
Commons Atribución - No
Comercial - 4.0
RETARDO DEL CRECIMIENTO FETAL: DIAGNÓSTICO Y MANEJO
OBSTÉTRICO.
Fetal growth delay: diagnosis and obstetric management.
1.
2.
a.
b.
c.
Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional San Luis Gonzaga
Hospital II Huamanga-EsSalud “Carlos Tuppia Godos”
Ginecologo-obstétra
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3783-4610
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1224-1357
Edith Juliana Aparcana-Pisconte
1,2,a,b
, Jorge Ybaseta-Medina
1,a,c
.
RESUMEN
Introducción: : Revisar el tema de retardo de crecimiento fetal para orientar al diagnóstico y manejo.
Método: Se realizó un estudio descriptivo de búsqueda de literatura publicada en bases de datos como
PubMed/MEDLINE, Science, Scielo, Tesis y libros relacionados al tema. Resultados: Se presentó un consenso
de los estudios de diferentes artículos, revisiones e información obtenida sobre el diagnóstico y manejo de la
Restricción del crecimiento fetal. Conclusiones: El retardo de crecimiento fetal es una enfermedad que
presenta morbimortalidad perinatal su manejo debe basarse en los cambios a nivel del Doppler.
Palabras clave: Retraso del crecimiento Fetal, Ultrasonografía, Efecto Doppler. (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Introduction: Review the topic of fetal growth retardance to guide diagnosis and management. Method: A
descriptive literature search study published in databases such as PubMed/MEDLINE, Science, Scielo, Thesis
and books related to the topic was conducted. Results: Consensus was presented on studies of different
articles, reviews and information obtained on the diagnosis and management of fetal growth restriction.
Conclusions: Fetal growth retardation is a disease that presents perinatal morbidity and mortality, its
management must be based on changes at the Doppler level.
Keywords: Fetal Growth Retardation , Ultrasonography, Doppler Effec. (Source: MeSH NLM).
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Correspondencia:
Edith Juliana Aparcana Pisconte
Residencial Ica B-10
Celular 956602001
Correo electrónico:
yuly20_05@hotmail.com
Contribuciones de autoría:
- EAP en la concepción y
diseño del artículo; redacción
del artículo; revisión crítica del
artículo y aprobación de la
versión nal y JYM en el
diseño del artículo; revisión
crítica del artículo y
aprobación de la versión nal.
Conflicto de intereses: no
existen conflictos de intereses
del autor o autores de orden
económico, institucional,
laboral o personal.
Financiamiento:
Autofinanciado.
Cómo citar:
Aparcana-Pisconte E,
Ybaseta-Medina J. Retardo
del crecimiento fetal:
diagnóstico y manejo
obstétrico. Rev méd
panacea.2020;9(3) 198-205.
DOI:
https://doi.org/10.35
563/rmp.v9i3.376
Recibido: 24 - 10 – 2020
Aceptado: 08 - 11 – 2020
Publicado: 02 - 12 - 2020
INTRODUCCIÓN
“El término restricción del crecimiento fetal (RCF) es utilizado
para describir fetos con un peso que es menor al percentil 10
para la edad gestacional” (1). “Pequeño para la edad
gestacional (PEG) se define como peso al nacer por debajo del
percentil 10 para la edad gestacional. Aunque algunos
neonatos PEG son constitucionalmente pequeños, RCF y PEG
se utilizan a menudo indistintamente” (2).
La restricción del crecimiento fetal es un determinante
importante de la morbilidad y mortalidad perinatal. La
detección del RCF es un elemento de reconocimiento clave de
la atención prenatal. El examen del paciente enfocando el
riesgo clínico más el uso del ultrasonido en mujeres de alto
riesgo es el estándar de atención en los Estados Unidos y el
Reino Unido, pero se sabe que este enfoque tiene baja
sensibilidad (3).
Para evaluar clínicamente el crecimiento fetal, se usan el peso
fetal estimándose la progresión de altura sínfisis y fondo
uterino, la biometría en serie por ultrasonido y la combinación
de biometría y velocimetria Doppler seriado (4).
El retardo del crecimiento fetal está asociado a complicaciones
indirectas a corto y largo plazo. Dentro de las complicaciones a
corto plazo tenemos: la asfixia intraparto, hipoglicemia,
hiperbilirrubinemia, hipotermia, sepsis, coagulopatías y
prematuridad. A largo plazo se presentan alteraciones en el
tono muscular, coeficientes intelectuales disminuidos en
comparación de aquellos productos con peso adecuado (2,5).
El propósito de este artículo es revisar el tema de RCF para
orientar al diagnóstico y manejo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de búsqueda de literatura
publicada en bases de datos como PubMed/MEDLINE, Science,
Scielo, tesis y libros relacionados al tema. La estrategia de
búsqueda utilizó las palabras claves en español e inglés, de 68
artículos open acces de los últimos 5 años se seleccionaron los
que generan contribución importante al trabajo.
DEFINICION
La RCF se define como fracaso del feto para alcanzar su
potencial de crecimiento genéticamente determinado (4,6). La
falta de consenso en la terminología, etiología y criterios de
diagnóstico para la RCF genera incertidumbre para el manejo
óptimo (1)
CLASIFICACIÓN DE LA RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
No existe una definición estándar de oro para RCF, el feto o
recién nacido se cuantifica según edad gestacional y los que
tienen BPN < al percentil 10 se denominan PEG. Y el PEG se
convierte en RCF al utilizar otros criterios que diferencien entre
PEG y RCF utilizando ya sea factores de riesgo asociados al
embarazo o resultado del Doppler.
Entre las bibliografías revisadas es interesante la guía clínica
presentada por Scacchi S. et al (8), donde refiere de aquellos
fetos que no alcanzan el p10 y establece clasificación.
Clasificación según comportamiento clínico:
1- “Pequeño para la edad gestacional: (corresponden al 60
%) son aquellos con peso fetal estimado (PFE) y/o
circunferencia abdominal (CA) entre el p3 y p10 con:
Valoración anatómica por ultrasonido normal, Doppler normal
y valoración prospectiva con persistencia de crecimiento
ecográfico en similares percentiles”(8).
2- Retardo del crecimiento fetal: (corresponden al 25%) una
desviación del propio ritmo de crecimiento determinado
según su potencial genético; está causado por insuficiencia
placentaria. Se define por:
• PFE y/o CA inferior al p3 como único dato positivo
• PFE y/o CA menor al p10 con Doppler patológico:
• AU > p95 y/o AUt > p95 en menores de 32 semanas
• AU > p95 o ICP < p5 en mayores de 32 semanas
• PFE y/o CA con descenso marcado en su carril de
crecimiento en mayores de 32 semanas (caída de 2 cuartiles
en dos ecografías separadas por al menos 2 semanas)
3- “Fetos patológicos: (corresponden al 15%) son aquellos
que se asocian con cromosomopatías, anomalías estructurales
o infecciones intrauterinas crónicas” (7,8).
Subclasificacion según momento de aparición y
proporciones corporales del RCF
A. Según edad gestacional al momento de aparición de la RCF
• Retardo del crecimiento fetal precoz: Aparece antes de las
32 semanas de edad gestacional, y generalmente se
relaciona con la aparición de preeclampsia, alteraciones a
nivel placentario y prematuridad (6,7,8).
• Retardo del crecimiento fetal Tardío: Aparece después de
la semana 32 de edad gestacional, también se asocia a
insuficiencia placentaria, pero en menor grado que el grupo
de restricción del crecimiento Intrauterino de inicio precoz.
Su asociación con preeclampsia es baja aproximadamente
un 10 %, y debido a que se origina generalmente por una
insuficiencia placentaria leve el Doppler umbilical tiene una
sensibilidad baja menor al 30% y generalmente es normal
(6,7,8).
B. Según las proporciones Corporales Fetales
• Restricción del Crecimiento Intrauterino simétrico: Es
aquel que presenta una disminución de forma
proporcionada de sus segmentos corporales. Su instalación
comienza desde el inicio de la gestación, por lo que el
producto tiene una menor cantidad de células. Su etiología
se debe principalmente a anormalidades cromosómicas,
genéticas o infecciones congénitas (5,9).
• Restricción del Crecimiento Intrauterino Asimétrico: Este
tipo se caracteriza porque existe una desproporción en los
segmentos corporales del producto; se instaura durante el
tercer trimestre, a causa de disminución de nutrientes
fetales. En estos fetos el perímetro abdominal es menor,
comparado con los fetos de la misma edad gestacional,
pero las otras medidas corporales son similares. Se
encuentra una cantidad celular normal, pero de menor
tamaño (7,8,9).
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Retardo del crecimiento fetal: diagnóstico y manejo obstétrico.
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Aparcana Pisconte EJ et al.
• Restricción del Crecimiento Intrauterino mixto: En este
tipo se encuentran una disminución de células y también en
tamaño, y se da cuando hay una restricción del crecimiento
Intrauterino de inicio temprano asociado a una insuficiencia
placentaria (7,8,9).
ETIOLOGÍA
Entre las etiologías de retardo de crecimiento intrauterino se
citan causas maternas, fetales y placentarias.
A. Factores Maternos:
• “Patología hipertensiva: Se presentan en la mayoría de los
embarazos que se complican con restricción del
crecimiento fetal. Corresponden a patologías relacionadas
con una disminución del flujo feto placentario con bajo flujo
de oxígeno. Se ha encontrado que hasta 30 a 40 % de los
productos con restricción del crecimiento intrauterino
presentaban alguna patología hipertensiva” (10)
• “Estilo de vida: Se ha encontrado relación entre el
consumo del tabaco, alcohol y cocaína con el retardo de
crecimiento intrauterino”. (10,11)
• “Trastornos autoinmunes: Como el síndrome de
anticuerpos antifosfolípidos y el lupus eritematoso
sistémico”.
• “Trombofilias: La más estudiada ha sido el relacionado con
el Factor V de los factores de coagulación. Un metaanálisis
publicado en el 2005 por Howley y cols (15), revisó 10
estudios tipo casos y controles y encontró relación entre la
presencia de factor V de Leiden y restricción del crecimiento
feta”. (10).
• “Fármacos: Se encontró relación con restricción del
crecimiento de los productos cuyas madres consumen
medicamentos antineoplásicos, anticonvulsivantes
(fenitoína), beta bloqueadores y esteroides (corticoides)”
(10)
• “Desnutrición: Dependiendo de la severidad de la
desnutrición en la madre y del trimestre de gestación en
que se produzca será el impacto sobre el crecimiento fetal”
(10,11).
B. Factores Fetales:
cromosomopatías, genopatías, malformaciones congénitas,
embarazos múltiples, infecciones, anemia, etc. (10,11,12)
C. Factores Placentarios:
“Se involucran a factores que producen insuficiencia
placentaria tenemos: Cómo infartos placentarios, vasculitis,
placenta previa, inserción anormal del cordón umbilical,
anormalidades placentarias en la gestación múltiple y
placentas con inserción de arteria umbilical única” (9,13).
“Los trastornos placentarios asociados al Retardo de
crecimiento cursan con alteraciones y aumentando su
pulsatilidad mediante ecografía Doppler, a nivel de las arterías
uterinas. Si este estado de insuficiencia circulatoria
feto-placentaria es permanente, el feto trata de adaptarse al
disminuir su tasa de crecimiento. A medida que se hace crónica
la causa, los mecanismos de adaptación del feto hacen que se
disminuya el crecimiento somático, el tamaño del hígado y de
los depósitos de grasa” (9,13,14,15,16).
VELOCIMETRIA DOPPLER EN EL RCF
Cuando la placenta invade la decidua del miometrio uterino,
las arterias sufren grandes cambios haciéndolas semejantes a
vasos venosos. Estos cambios se definen al finalizar el primer
trimestre de la gestación, haciéndose posible su seguimiento
mediante ecografía con Doppler.
Arterias uterinas (Figura 1):
La evaluación Doppler de las arterias uterinas en el primer
trimestre es un método indirecto para examinar la circulación
uteroplacentaria y puede ser considerado como una
herramienta importante en el tamizaje para el desarrollo de
preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino para
poder ser utilizado en la clínica (4,16).
A medida que avanza el embarazo la disminución de la
resistencia vascular se refleja en el incremento del flujo en
diástole. Una onda anormal se caracteriza por altos índices de
pulsatilidad y puede encontrarse alterada en presencia de una
arteria umbilical normal. La arteria uterina adquiere especial
importancia en la valoración del riesgo del RCF tardío (10, 16),
se debe utilizar el promedio del IP de ambas arterias uterinas,
independientemente de si presentan notch. Se ha visto cómo
la presencia de las arteria uterinas con un IP >p95 al momento
del diagnóstico tiene una sensibilidad para identificar
resultados adversos de 37,7% con especificidad de 70%, valor
predictivo positivo de 91,8 y valor predictivo negativo de
11,1% (16).
Figura 1. Flujo de Arteria Uterina normal y B. Flujo de Arteria
Uterina Patológica. Tomado de Pimiento L. y Beltrán M.
Restricción del crecimiento Intrauterino: Una aproximación al
Diagnóstico, seguimiento y manejo. Rev. Chilena Obstétrica
Ginecológica 2015; 80(6): 493-502.(10)
D. Arteria umbilical (Figura 2):
“Uno de los primeros vasos en el estudio de la restricción del
crecimiento fetal es la arteria umbilical, al aportar importante
información sobre esta patología. En ella se valora el flujo de la
circulación (que es de baja impedancia), donde conforme
avanza la edad gestacional, se incrementa el flujo diastólico.
Los cambios que se dan en este vaso se deben muchas veces
por varias enfermedades, que producen cambios en la
musculatura lisa de las arteriolas de las vellosidades
placentarias” (16,17).
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Retardo del crecimiento fetal: diagnóstico y manejo obstétrico.
“La resistencia al flujo sanguíneo que pasa de la arteria
umbilical a la placenta puede ser identificado mediante
Doppler en forma de reducción o ausencia del flujo diastólico,
y en casos muy severos se puede evidenciar hasta reversión del
flujo diastólico.
La ausencia y el flujo diastólico reverso en la arteria umbilical
indican un estado avanzado de compromiso placentario, se
asocian con un mal estado del producto y es generalmente
consecuencia a una enfermedad placentaria” (16,17).
“La monitorización prenatal con Doppler de la arteria umbilical
ha disminuido los resultados perinatales adversos en
embarazos con RCF. El Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal han
publicado pautas que abogan por el uso de la relación sistólica
/ diastólica de la arteria umbilical para determinar el momento
del parto de estos embarazos. Estas recomendaciones incluyen
el parto a las 37 semanas de gestación si las proporciones
sistólicas / diastólica son elevadas (percentil 95 para la edad
gestacional o más) y entre las 38 y 39 semanas de gestación si
las proporciones sistólicas / diastólica son normales (menos
del percentil 95 para la edad gestacional)” (16,17).
Figura 2. Arteria Umbilical Normal. Tomado de: Martínez P. y
Oliva L. Flujometría Doppler en Medicina Materno Fetal. REV
MED HONDUR. 2014;82(1):28-32. (18)
E. La arteria cerebral media:
“La evaluación del Doppler de la arteria cerebral media (MCA)
también proporciona información sobre el estado
hemodinámico del feto. El cerebro fetal en embarazos sin
complicaciones tiene una circulación de alta resistencia. Con la
hipoxia progresiva, el flujo sanguíneo aumenta para
compensar la disminución del oxígeno disponible (efecto
conservador del cerebro). Esto da como resultado una
reducción en los parámetros Doppler utilizados para evaluar el
flujo sanguíneo a través de la MCA: el pico sistólico a fin
diastólico índice de velocidad del flujo sanguíneo (S / D), índice
de resistencia e índice de pulsatilidad. Posterior normalización
de los índices puede ocurrir cuando la respuesta
autorreguladora se vuelve disfuncional”(19).
“No hay evidencia convincente de que el examen del Doppler
MCA solo sea útil para orientar las decisiones clínicas sobre el
momento oportuno del parto, aunque las alteraciones del
Doppler de la MCA pueden ser útiles como complemento del
examen Doppler de la arteria umbilical para evaluar la
gravedad de la hipoxia y predecir el resultado neonatal” (20).
F. Ductus venoso (Figura 3):
A la evaluación del Doppler del ductus venoso proporciona
información sobre el estado hemodinámico del feto, pero no
hay evidencia convincente de que esta información sea útil
para orientar las decisiones clínicas sobre el momento del
parto (21).
“El flujo sanguíneo del DV se sabe que incrementa durante la
hipoxemia; mientras que el flujo a través del hígado fetal
disminuye. El mecanismo de control del DV es parcialmente
conocido y se ha descrito como un esfínter anatómico que
puede afectarse por factores neuronales u hormonales” (21).
“La apertura del DV en hipoxia es un signo de respuesta fetal al
estrés. El vaso debe también dilatarse ante el incremento de la
presión venosa central. Se ha encontrado que, durante la
hipoxemia el flujo sanguíneo de sangre oxigenada se
incrementa a través del foramen oval y por lo tanto en la parte
superior del cuerpo fetal” (21).
“El DV juega entonces un papel importante en el
mantenimiento del oxígeno para órganos fetales vitales, como
el cerebro y el corazón. El feto reacciona centralizando la
circulación, dando un incremento del flujo sanguíneo a
órganos vitales. La hipoxemia permite incrementar la presión
umbilical venosa con un incremento relativo en el flujo
sanguíneo a través del DV y disminuir el flujo sanguíneo
hepático. La restricción en la perfusión hepática hace que se
incremente la resistencia en el hígado pudiendo entonces
permitir el incremento en el flujo del DV y ayudar a mantener
estable el flujo a órganos vitales” (22).
“Aunque el uso del Doppler venoso sigue siendo en gran
medida en fase de investigación, un número cada vez mayor
de especialistas en medicina materno-fetal está utilizando esta
herramienta para evitar un parto muy prematuro en fetos con
diastólica final ausente o invertida. El flujo arterial en la arteria
umbilical y pruebas fetales antes del parto tranquilizadoras
(prueba sin estrés, PBF) y la ausencia de patrones de flujo
anormales en el ductus venoso se ha utilizado para respaldar la
decisión de extender el embarazo a 32 a 34 semanas” (23).
A
B
Figura 3. Doppler de Ductus venoso normal (A) Y Ductus
Venoso Patológico (B) tomado de Martínez P. y Oliva L.
Flujometría Doppler en Medicina Materno Fetal. REV MED
HONDUR. 2014;82(1):28-32.
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Aparcana Pisconte EJ et al.
G. Itsmo aórtico:
“Este vaso permite conocer el balance entre el flujo del cerebro
y el sistema vascular. Cuando hay un aumento de la resistencia
a nivel placentario disminuye el flujo diastólico, y en casos más
graves aparece un flujo reverso en la diástole siendo un signo
de deterioro fetal grave (22).
En los casos de restricción del crecimiento intrauterino a causa
de insuficiencia placentaria las alteraciones en el flujo vascular
provocan cambios en el istmo aórtico. La resistencia
placentaria, que generalmente es la más baja en toda la
circulación fetal aumenta, ocasionando que el flujo
anterógrado diastólico disminuya, o en casos más graves se
produzca un flujo retrogrado a través del istmo aórtico” (24).
“Cuando aparece un flujo reverso a nivel del istmo aórtico, la
sangre que proviene de la arteria pulmonar y de la aorta
torácica descendente se dirige hacia la placenta, por lo que
llega menos cantidad de flujo sanguíneo al cerebro. Debido a
que el índice ístmico aórtico es un indicador de cantidad y
dirección del flujo, puede ser usado como un marcador clínico
en productos con Retardo del Crecimiento Fetal que necesitan
ser extraídos del vientre materno antes de que se presente
signos de daño cerebral, contra mayor flujo reverso aparece el
riesgo de presentar daño cerebral aumenta” (24,25).
Es por esto por lo que la monitorización del patrón de flujo a
nivel del Istmo aórtico puede jugar un papel importante en la
prevención de secuelas neurológicas posnatales ocasionadas
por la lesión hipóxica, incluso, puede brindar datos de forma
más temprana que algunos marcadores agudos como el
ductus venoso (cuando hay alteraciones a este nivel, ya hay
acidemia y necrosis miocárdica) (24,25).
Figura 4. Flujo reverso en Flujometría de Istmo Aórtico en
Martínez P. y Oliva L. Flujometría Doppler en Medicina
Materno Fetal. REV MED HONDUR. 2014;82(1):28-32.
Índice cerebroplacentario
“El índice Doppler cerebroplacentario (RCP) es el índice de
pulsatilidad (o índice de resistencia) de la MCA dividido por el
índice de pulsatilidad de la arteria umbilical (o índice de
resistencia). Una RCP baja indica una redistribución del flujo
sanguíneo fetal (preservación del cerebro) y es predictivo de
resultados neonatales adversos”. (26) la tasa de resultados
neonatales adversos graves estan mas relacionados cuando el
CPR es mayor a 1. (27) Dentro de los resultados adversos se
menciona a: la hemorragia intraventricular, leucomalacia
periventricular, encefalopatía isquémica hipóxica, necrosante
enterocolitis, displasia broncopulmonar, sepsis y muerte”.
La RCP fue más útil para predecir un resultado neonatal
adverso cuando el índice de pulsatilidad Doppler de la arteria
umbilical es > 95 percentil (27). El hallazgo adicional de una
RCP anormal en estos casos mejora la predicción de un
resultado neonatal adverso a un nivel similar al encontrado con
flujo diastólico final de la arteria umbilical ausente o invertido.
En otros estudios, una RCP anormal es asociado a una
velocidad de crecimiento fetal anormal (27), y tienen mayor
riesgo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos y parto
por cesárea urgente por sufrimiento fetal después de 37
semanas, independientemente del peso fetal (28).
“La RCP puede ser útil para predecir con mayor precisión el
riesgo de un resultado adverso en la RCF cuando se usa como
complemento del cordón umbilical. el papel potencial de la
RCP en el manejo de embarazos complicados por RCF al final
del embarazo es importante, pero se requieren estudios
adicionales antes de que esta proporción pueda recomendarse
para uso clínico de rutina en embarazos con RCF”(28).
Manejo del RCF
Para un mejor manejo de esta patología, se toma en cuenta la
clasificación en estadios según los cambios que se dan en la
circulación fetal evaluados mediante Doppler.
Protocolo basado en etapas para controlar el retardo del
crecimiento fetal
“El RCF puede estar entre los problemas obstétricos con mayor
variación en la práctica clínica. Esto es el resultado de una
combinación de la falta de pruebas sólidas de apoyo, la
complejidad de las variables e índices que deben integrarse
para evaluar el deterioro fetal y los riesgos variables asociados
con la prematuridad en diferentes edades gestacionales”
“Aunque cuando se consideran grupos existen claras
diferencias entre las formas de inicio temprano y tardío, de
forma individual existe una superposición importante de las
características clínicas en las edades gestacionales límite.
Además, los casos con la misma edad gestacional al inicio a
menudo se detectan en diferentes momentos durante la
gestación”. (Figueras F. · Gratacós E. 2014).
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Retardo del crecimiento fetal: diagnóstico y manejo obstétrico.
ESTADÍOS DE LA EVALUACIÓN DOPPLER EN FETOS CON
RCIU
1. Doppler Tipo 1
• Peso Fetal Estimado < P 3
• Relación Cerebro/Placenta < P5
• IP arteria umbilical > P 95
• IP de ACM < P5
• IP de arterias Uterinas > P 95
2. Doppler Tipo 2
• Peso Fetal Estimado < P 10 asociado a alguno de los
siguientes:
• Ausencia de Flujo diastólico en arteria umbilical (>50%
de ciclos en asa libre en ambas arterias, en dos
ocasiones > 12 horas).
• Flujo diastólico reverso en istmo aórtico.
ALGORITMO DE DECISIÓN BASADO EN ETAPAS PARA EL MANEJO DE RCF
Fuente: Figueras F. · Gratacós E. 2014 (4)
3. Doppler Tipo 3
• Peso Fetal Estimado < P 10 asociado a alguno de los
siguientes:
• Flujo diastólico reverso en arteria umbilical (>50% de
ciclos en asa libre en ambas arterias, en dos ocasiones >
12 horas).
• IP de ductus venoso > P 95
4. Doppler tipo 4
• Peso Fetal Estimado < P 10 asociado a alguno de los
siguientes:
• Registro cardiotocográfico anormal o patológico
(variabilidad < 5 latidos/ minuto y/o patrón de
desaceleraciones).
• Flujo diastólico reverso en ductus venoso.
Nota: (P) Percentil. (IP)- Índice de pulsatilidad. (ACM) Arteria
cerebral media.
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Aparcana Pisconte EJ et al.
RCIU precoz y neuroprofilaxis con SO4Mg: “Hay evidencia para
recomendar la administración en fetos entre semana 24 y 34
semanas con riesgo inminente de parto, se ha visto una
importante disminución de la incidencia de parálisis cerebral
en el grupo de fetos tratados, con un mínimo de impregnación
de 4 horas antes del parto mejora los resultados”(29).
Recomendación sobre el uso de corticoides para maduración
pulmonar: “Se aconseja utilizar en CIR 3 entre 24 y 34 semanas
con riesgo elevado de parto en las próximas 48 hs. y en todos
los CIR 4 al momento del diagnóstico”.
“Se debe tener en cuenta que con la administración de
corticoides la mayoría de los fetos con un flujo de fin de
diástole ausente en la arteria umbilical presentan una
recuperación transitoria de unos 3 - 5 días del flujo diastólico,
que es un efecto transitorio y no debe hacer cambiar la
conducta” (8,29).
CONDUCTA EN RCIU TARDÍA
Se divide a los fetos con un peso por debajo del percentilo 10
después de las 34 semanas en dos grupos:
1. PEG: AUt normal, ICP normal y PFE menor al P10 y >P3, el
control debe ser cada 2 semanas.
2. RCF: AUt > P95, ICP< P5 y PFE menor al P3, el control
debe ser cada semana (Para incluir en el grupo de RCIU se
debe dar al menos una de las tres condiciones consignadas)
(29)
Recomendaciones:
a. IP ACM < p5 (signo de vasodilatación cerebral el control
es cada 3 o 4 días se debe agregar la evaluación del DV que
permitirá predecir la aparición de acidosis.
b. La finalización del embarazo en los fetos PEG se debe
realizas mediante la evolución espontanea 40 -41 semanas.
c. ICP alterado o arterias uterinas alteradas: inducción con
monitoreo a las 37-38 semanas.
d. ACM con signos de vasodilatación: la finalización se
realizará entre las 34-37 semanas mediante inducción con
monitoreo, pero se debe tener en cuenta que en estos
casos hasta en el 60% se va a terminar realizando una
cesárea de urgencia por pérdida del bienestar fetal. (4,8,29)
CONCLUSIONES
El manejo del RCF precoz teniendo en cuenta los estadios de
evaluación brinda mayor facilidad para la toma de decisiones
sobre todo al momento de resolver el término de la gestación.
Del manejo acertado dependerá efectos adversos en el recién
nacido.
CONDUCTA EN FETOS CON RCIU PRECOZ
Una nueva clasificación que permite estandarizar el seguimiento y la conducta en fetos con RCF es la basada en los cambios a nivel del
Doppler.
Tabla1: Scacchi M. et al. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá
Estadío
Correlato
fisiopatológico
Criterios Seguimiento
Edad
gestacional
Via del parto
ICP < 5
IP AU P < 95
IP ACM P < 5
IP Aut P < 95
II
Alta sospecha de
acidosis
DV con flujo reverso
NST con perdida de la
variabilidad y
desaceleciones
Cada 12 a 24 horas 26 Cesárea
III
Baja sospecha de
acidosis
AU con ausencia de flujo
diastólico reverso
DV con IP P < 95 o flujo
diastólico ausente
Cada 24 horas 30 Cesárea
II
Insuficiencia
placentaria
AU con ausencia de flujo
diastólico en mas de los
50% de los cortes.
Cada 72 horas 34 Cesárea
Recomendaciones para finalización elec�va del FRC
PEF o PA P < 3
Restricción severa
del crecimiento
fetal o disfunción
placentaria leve
I-A
I-B
Semanal
Cada 72 horas
37 Parto
205
Rev méd panacea 2020 Set-Dic;9(3): 198-205ARTÍCULO DE REVISIÓN
Retardo del crecimiento fetal: diagnóstico y manejo obstétrico.
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7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee
on Practice Bulletins—Obstetrics and the Society
forMaternal-FetalMedicin. ACOG Practice Bulletin No. 204: Fetal
Growth Restriction. Obstet Gynecol. 2019;133(2): e97-e109. doi:
10.1097/AOG.0000000000003070.
Zhang-Rutledge K, Mack LM, Mastrobattista JM, Gandhi M.
Significance and Outcomes of Fetal Growth Restriction Below the
5th Percentile Compared to the 5th to 10th Percentiles on
Midgestation Growth Ultrasonography. J Ultrasound Med.
2018;37(9):2243-2249. doi: 10.1002/jum.14577. Epub 2018 Feb 24.
Gaccioli, Francesca, Irving L.M.H, Sovio Ulla, Charnock-Jones S,
Gordon C.S. Screening for fetal growth restriction using fetal
biometry combined with maternal biomarkers. American Journal of
Obstetrics & Gynecology. 2018;(2) S725-S732.
DOI link: https://doi.org/10.1016/J.AJOG.2017.12.002
Figueras F, Caradeux J, Crispi F, Eixarch E, Peguero A, Gratacos E.
Diagnóstico y vigilancia de la restricción del crecimiento fetal de
inicio tardío. Am J Obstet Gynecol. 2018 ;218(2S):S790-S802.e1.
doi: 10.1016/j.ajog.2017.12.003.
Debora F.B. Leite, Jose G. Cecatti, "Predicción de restricción del
crecimiento fetal: Cómo ir más allá", The Scientific World Journal.
2019;, Artículo ID 1519048, 8 páginas, 2019.
https://doi.org/10.1155/2019/1519048
Expert Panel on Womenʼs Imaging:, Shipp TD, Zelop CM, Maturen
KE, Deshmukh SP, Dudiak KM, Henrichsen TL, Oliver ER, Poder L,
Sadowski EA, Simpson L, Weber TM, Winter T, Glanc P. ACR
Appropriateness Criteria® Growth Disturbances-Risk of Fetal
Growth Restriction. J Am Coll Radiol. 2019 ;16(5S):S116-S125. doi:
10.1016/j.jacr.2019.02.009.
Dall'Asta, A., Brunelli, V., Prefumo, F. et al. Restricción del
crecimiento fetal de inicio temprano. salud materna, neonatol y
perinatol. 2017;(2):3. https://doi.org/10.1186/s40748-016-0041-x
Scacchi M, Van der Velde J, Vergara R, Rivas M, Sabrina Analís,
López Mautino P. Restricción de crecimiento intrauterino. Rev.
Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2020;1(5).
Microsoft Word - 6 guia.docx (sarda.org.ar)
Saldaña Díaz, Jesús lázaro. Factores de riesgo asociados a
restricción de crecimiento intrauterino en neonatos atendidos en
el servicio de neonatología del Hospital Honorio Delgado,
Arequipa, 2017. [Tesis para optar el grado de Doctor]. Arequipa:
Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa, Escuela de
Posgrado;2018.
http://bibliotecas.unsa.edu.pe/bitstream/handle/UNSA/8310/MD
Dsadijl2.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Pimiento Infante Laura Marcela, Beltrán Avendaño Mónica Andrea.
Restricción del crecimiento intrauterino: una aproximación al
diagnóstico, seguimiento y manejo. Rev. chil. obstet. ginecol.
[Internet]. 2015; 80( 6 ): 493-502. Disponible en:
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-
75262015000600010&lng=es.
http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262015000600010
Gomella. Cunninghan. Eyal . Zenk. Neonatology. 5ta Edición
Nelson Kliegman. Tratado de Pediatría 20° edición, 2015
Ceriani C. Neonatología práctica 4ta edición, 2009
Nelson Kliegman. Tratado de Pediatría 20° edición, 2015
Sola A. Cuidados neonatales 1ra Ed, 2011
Martínez-Rodríguez P, Oliva-Cáceres L. Flujometría Doppler en
Medicina Fetal. Materno Fetal. REV MED HONDUR.
2014;82(1):28-32.
http://www.bvs.hn/RMH/pdf/2014/pdf/Vol82-1-2014-9.pdf
Maggio, Lindsay MD; Dahlke, Joshua D. MD; Méndez-Figueroa, Dr.
Héctor; Albright, Catherine M. MD; Chauhan, Suneet P. MD;
Wenstrom, Katharine D. MD Resultados perinatales con relaciones
normales en comparación con elevadas de la arteria umbilical
sistólica a diastólica en la restricción del crecimiento fetal,
Obstetricia y ginecología: 2015;125(4):863-869 doi: 10.1097 /
AOG.0000000000000737
Martínez P. y Oliva L. Flujometría Doppler en Medicina Materno
Fetal. REV MED HONDUR. 2014;82(1):28-32.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Simpson L, Khati NJ, Deshmukh SP, Dudiak KM, Harisinghani MG,
Henrichsen TL, Meyer BJ, Nyberg DA, Poder L, Shipp TD, Zelop CM,
Glanc P. ACR Appropriateness Criteria Assessment of Fetal
Well-Being. J Am Coll Radiol. 2016 Dec;13(12 Pt A):1483-1493. doi:
10.1016/j.jacr.2016.08.028. Epub 2016 Oct 28.
Ventura Laveríano Walter, Mazarlo Redondo Conny. Significado
clínico del Doppler patológico en la arteria cerebral media en fetos
del tercer trimestre. Rev. chil. obstet. ginecol. [Internet]. 2010
[citado 2020; 75( 6 ): 405-410. Disponible en:
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-
75262010000600010&lng=es.
http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262010000600010.
Caceres Limachi, Cesar. Validez diagnóstica de la fujometria
Doppler como predictor de restricción del crecimiento intrauterino
en gestantes con preeclampsia del Hospital Manuel Nuñez Butron
de Puno 2020. [Tesis]. Puno: Universidad Nacional del Altiplano,
Escuela de Segunda Especialización; 2020
http://repositorio.unap.edu.pe/handle/UNAP/13983
Ruoti Cosp Miguel. Evaluación ecográfica del ductus venoso fetal y
sus aplicaciones Clínicas en la Obstetricia actual. An. Fac. Cienc.
Méd. (Asunción) [Internet]. 2020; 51( 3 ): 99-112.
Available from:
http://scielo.iics.una.py/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1816-
89492018000300099&lng=en.
http://dx.doi.org/10.18004/anales/2018.051(03)99-112.
Lees CC, Marlow N, van Wassenaer-Leemhuis A, Arabin B, Bilardo
CM, Brezinka C, Calvert S, Derks JB, Diemert A, Duvekot JJ, Ferrazzi
E, Frusca T, Ganzevoort W, Hecher K, Martinelli P, Ostermayer E,
Papageorghiou AT, Schlembach D, Schneider KT, Thilaganathan B,
Todros T, Valcamonico A, Visser GH, Wolf H; TRUFFLE study group.
2 year neurodevelopmental and intermediate perinatal outcomes
in infants with very preterm fetal growth restriction (TRUFFLE): a
randomised trial. Lancet. 2015;385(9983):2162-72. doi:
10.1016/S0140-6736(14)62049-3.
Figueras F, Gratacós E. Actualización sobre restricción del
crecimiento fetal Protocolo de manejo basado en etapas. Fetal
Diagn Ther 2014; 36:86–98 DOI: 10.1159/000357592
Acharya G, Tronnes A, Rasanen J. Aortic isthmus and cardiac
monitoring of the growth-restricted fetus. Clin Perinatol.
2011;38(1):113-25, vi-vii. doi: 10.1016/j.clp.2010.12.006.
Morales-Roselló J, Khalil A. Fetal cerebral redistribution: a marker
of compromise regardless of fetal size. Ultrasound Obstet Gynecol
2015; 46:385. https://doi.org/10.1002/uog.15664
Regan J, Masters H, Warshak CR. Estimation of the growth rate in
fetuses with an abnormal cerebroplacental ratio compared to
those with suspected growth restriction without evidence of
centralization of blood flow. J Ultrasound Med. 2015;34(5):837-42.
doi: 10.7863/ultra.34.5.837.
Khalil AA, Morales-Rosello J, Elsaddig M, Khan N, Papageorghiou
A, Bhide A, Thilaganathan B. The association between fetal Doppler
and admission to neonatal unit at term. Am J Obstet Gynecol.
2015;213(1):57.e1-57.e7. doi: 10.1016/j.ajog.2014.10.013. Epub
2014 Oct 15.
Valenti; Avila; Amenábar, Zanuttini, Crespo. Actualización de
Consenso de Obstetricia FASGO 2017 “RCIU (Restricción de
crecimiento intrauterino)”
Actualizacion_consenso_RCIU_FASGO_2017.pdf
Volumen 9 Número 3 Setiembre - Diciembre 2020
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “DANIEL ALCIDES CARRIÓN”
