REPORTE DE CASO:
Glomerulonefritis por SARS-CoV-2/COVID-19 en
pediatría: Reporte de Caso
SARS-CoV-2/COVID-19 glomerulonephritis in pediatrics: Case Report
AUTORES:
Jorge Alberto Endo Caceres
Mónica Alexandra Gil Artunduaga
Juan Santiago Serna Trejos
Juan Pablo Rojas Hernández
VOLUMEN 13 NÚMERO 1
PUBLICACION CUATRIMESTRAL
ENERO - ABRIL
2024
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “DANIEL ALCIDES CARRIÓN”
REVISTAS.UNICA.EDU.PE
INDEXADA EN:
DOI: https://doi.org/10.35563/rmp.v13i1.569
Recibido: 24 de enero del 2024 | Aceptado: 8 de febrero del 2024 | Publicado: 12 de Abril del 2024
Endo-Caceres Jorge Alberto
1
, Gil-Artunduaga Mónica Alexandra
2
, Serna-Trejos Juan Santiago
3
, Rojas-Hernández Juan Pablo
4
.
RESUMEN
Se destaca el impacto del síndrome respiratorio agudo severo por SARS-CoV-2, con especial énfasis en el sistema renal,
evidenciado por glomerulonefritis y lesión renal aguda. Se describe un caso específico de una niña de 5 años con
SARS-CoV-2/COVID-19 y glomerulonefritis post-infecciosa. Se resalta la expresión de receptores ACE2 en el riñón, lo que hace
que sea un órgano vulnerable a la infección. Se discuten los hallazgos de diversos estudios que muestran la presencia de
hematuria, proteinuria y lesiones renales en pacientes con COVID-19, así como la asociación entre enfermedad renal y mayor
mortalidad. Se propone un algoritmo para identificar pacientes con mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave, basado en
marcadores renales como hematuria, leucocituria y albuminuria/proteinuria, junto con niveles de antitrombina III y albúmina. La
importancia de monitorizar la función renal en pacientes con COVID-19 y abordar su manejo de manera integral, considerando
el riesgo aumentado de complicaciones y mortalidad asociadas con el compromiso renal.
Palabras clave: COVID-19; Neumonía vírica; Enfermedades renales; Nefritis; Glomerulonefritis (DeCS/BIREME).
ABSTRACT
The impact of SARS-CoV-2 severe acute respiratory syndrome is highlighted, with special emphasis on the renal system,
evidenced by glomerulonephritis and acute kidney injury. A specific case of a 5-year-old girl with SARS-CoV-2/COVID-19 and
post-infectious glomerulonephritis is described. The expression of ACE2 receptors in the kidney is highlighted, making it a
vulnerable organ to infection. The findings of several studies showing the presence of hematuria, proteinuria and renal lesions
in patients with COVID-19 are discussed, as well as the association between renal disease and increased mortality. An algorithm
is proposed to identify patients at increased risk of developing severe disease, based on renal markers such as hematuria,
leukocyturia and albuminuria/proteinuria, together with antithrombin III and albumin levels. The importance of monitoring renal
function in patients with COVID-19 and addressing its management in a comprehensive manner, considering the increased risk
of complications and mortality associated with renal involvement.
Key words: COVID-19; Pneumonia, Viral; Kidney Diseases; Nephritis; Glomerulonephritis ( MESH/NLM).
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REPORTE DE CASO
1.
2.
Nefrólogo Pediatra. Docente Universidad Libre Seccional Cali.
Fundación Clínica Infantil Club Noel, Cali – Colombia. -
https://orcid.org/0000-0001-6085-1534
Pediatra. Magister en Epidemiología. Docente Universidad Libre
Seccional Cali. - https://orcid.org/0000-0002-3770-4058
3.
4.
Médico, Magister en Epidemiologia, Doctorando en Salud
Publica, Clínica Imbanaco, Cali – Colombia. - https://orcid.or-
g/0000-0002-3140-8995
Infectólogo Pediatra, Magíster en Epidemiologia, Doctorando en
Salud, Hospital Universitario del Valle, Cali – Colombia. -
https://orcid.org/0000-0002-3770-4058
Glomerulonefritis por SARS-CoV-2/COVID-19 en
pediatría: Reporte de Caso
SARS-CoV-2/COVID-19 glomerulonephritis in pediatrics:
Case Report
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Atribución - No Comercial - 4.0
INTRODUCCIÓN
La actual pandemia del nuevo coronavirus causante del síndrome respiratorio agudo severo por SARS-CoV-2 inicia a finales de
diciembre del 2019 en Wuhan – China cuando un número cada vez más creciente de casos de neumonía se comenzaba a
notificar, generando un rápido aumento de pacientes infectados y fallecidos además de la propagación a otros países antes de
que se impusieran las medidas de confinamiento. Para el 6 de marzo del 2020, se registraba el primer caso en Colombia y para
el 11 de marzo fue declarado pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1). Para el 31 de diciembre del 2020,
tras casi 10 meses de la declaración de la OMS; se notificaban millones de casos alrededor del mundo con una mortalidad estable
(Tabla No. 1).
Tabla 1. Epidemiología mundial, regional, nacional y local.
Inicialmente se describió el compromiso pulmonar como la principal afectación, pudiendo ir desde neumonía hasta la falla
respiratoria con requerimiento de soporte ventilatorio invasivo (4), siendo las manifestaciones más comunes en niños la tos,
fiebre e infección respiratoria; sin embargo, la afinidad de SARS-CoV-2 por los receptores de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA) presentes también a nivel renal y cardíaco, siendo incluso mayor su expresión a nivel del riñón que en el
pulmón, hecho que condiciona la afinidad del virus por estos órganos (5,6). El consenso de la Asociación Colombiana de
Infectología (ACIN) define para el grupo de pediatría, como un caso leve cuando se cursa con enfermedad no complicada, grave
para quien presente compromiso sistémico que amerite manejo intrahospitalario y crítico, quien progresa a falla respiratoria,
síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), choque séptico, disfunción renal, cardíaca o neurológica; además desde abril
del 2020, cuando se reportó el primer caso, se reconoce el compromiso más tardío y severo en niños dado por el síndrome
multisistémico inflamatorio (PIMS por sus siglas en inglés) el cual se manifiesta por fiebre, exantema o inflamación mucocutánea,
disfunción cardíaca, choque, coagulopatía, síntomas gastrointestinales en presencia de prueba para SARS-CoV-2 positiva
(antígeno, anticuerpo o RT-PCR) o contacto con paciente positivo (7,8).
En el riñón los receptores ACE2 se expresan en el túbulo proximal y en los podocitos; recientes estudios han demostrado la
presencia de antígenos de SARS-CoV-2 a nivel de los túbulos renales (9,10), lo que sustenta la teoría de lesión renal directa e
incluso este órgano podría ser reservorio del virus, favoreciendo su futura propagación (5). Actualmente se conoce que la lesión
renal aguda (LRA) es común en pacientes con SARS-CoV-2/COVID-19 (series describen LRA en el 15.5% asociándose a mayor
morbimortalidad) (11,12) al igual que la hematuria y la proteinuria hasta en el 40% de los pacientes e incluso imágenes como la
tomografía ha evidenciado inflamación renal con pérdida de la densidad (13–15).
Es bien conocido de las infecciones virales pueden causar cuadros de glomerulonefritis, como ya se ha evidenciado con el Virus
de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Citomegalovirus (CMV) en pediatría. Durante la pandemia por SARS-CoV-2 se han
descrito casos de glomerulonefritis y necrosis tubular aguda en pacientes adultos de China y África. Los hallazgos
histopatológicos han evidenciado partículas virales a nivel de los podocitos, por lo que la lesión glomerular podría deberse a la
presencia del virus directamente y la respuesta inflamatoria que este induce. La presencia de hematuria, proteinuria y RNA viral
de SARS-CoV-2 en orina es evidencia del compromiso renal inducida por el virus (6). A continuación, se describe el caso de una
paciente de 5 años que curso con SARS-CoV-2/COVID-19 y glomerulonefritis post infecciosa.
REPORTE DE CASO
Femenina de 5 años de Buenaventura (Valle del Cauca, Colombia) con cuadro clínico de 2 semanas de evolución de lesiones de
impétigo en miembros inferiores y luego inicia con dolor abdominal, consultan a primer nivel de atención en donde realizan
manejo con antiparasitario y egreso.
A la semana siguiente, inicia con edema facial y en extremidades, consultan nuevamente y encuentran cifras tensionales elevadas
(>p95 para edad y sexo), toman laboratorios que evidencia hematuria e hipocomplementemia a expensas de C3 bajo, realizan
diagnóstico de glomerulonefritis e inician manejo con restricción hídrica, furosemida y amlodipino, adicional realizan ecografía
renal y de vías urinarias en límites normales y radiografía de tórax con cardiomegalia. Durante su estancia inicia con compromiso
multiorgánico, alteración del estado de consciencia con visión borrosa y desviación de la mirada, por lo que consideran crisis
convulsiva; adicional compromiso hemodinámico y respiratorio dado por hipotensión y dificultad respiratoria, inician soporte
con norepinenefrina y máscara de no reinhalación, metilprednisolona, cubrimiento antibiótico empírico y remiten a nuestra
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REPORTE DE CASO
Lugar
Casos positivos SARS-Cov-2/COVID-19
Mortalidad
Mundo
81.553.368
2.2%
Región de las Américas
35.393.388
2.4%
Colombia
1.614.822
2.6%
Valle del Cauca
137.867
3.1%
Tomado del Instituto Nacional de Salud y OMS (2,3)
institución.
Al ingreso en la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico (UCIP), esta taquicárdica, hipertensa (>P95), con murmullo vesicular
disminuido en ambos campos pulmonares y dificultad respiratoria severa. Se inicia manejo con furosemida (2.5mg/k/día),
restricción hídrica, salbutamol, sulfato de magnesio, se obtienen muestras para cultivos, se solicita RT-PCR para
SARS-CoV-2/COVID-19 y se adiciona de manera empírica cefepime (150mg/k/día). En el interrogatorio sin antecedentes
relevantes, madre fallece en puerperio sin causa clara, sin contacto con personas sospechosas o confirmadas para
SARS-CoV-2/COVID-19, guardando el aislamiento preventivo y el distanciamiento social, niega síntomas respiratorios.
Los laboratorios de ingreso evidencian reactantes de fase aguda elevados, con leucocitos de 17.8*103/uL, neutrófilos en
15.3*103/uL, proteína C reactiva (PCR) en 164mg/L (VR: 0-5 mg/L), procalcitonina en 166ng/mL (VR: 0-25ng/mL) y radiografía de
tórax con compromiso de ambos campos pulmonares, además se realizó a través del sistema automatizado de detección por
reacción en cadena de polimerasa multiplex anidada por sistema FilmArray pneumonia panel (Biomérieux, FilmArrayTM 2.0,
Marcy-Lʼa Étoile, Francia), el cual es un método de amplificación, detección y análisis de ácidos nucleicos en un sistema cerrado,
reportando positivo para Chlamydophila pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus meticilino resistente
(SAMR). Posteriormente la paciente presenta deterioro respiratorio requiriendo intubación orotraqueal (IOT), se considera
paciente cursando con sepsis de foco pulmonar y falla respiratoria, se ajusta esquema antibiótico (se adiciona linezolid a dosis
de 30mg/k/día), se inicia ventilación mecánica invasiva (VMI) en parámetros altos (PEEP 6, Vt 6mL/k, FiO2 50%), además por
inestabilidad hemodinámica se inicia soporte con norepinefrina. Valorada por nefrología pediátrica que valora uroanálisis con
hematuria glomerular, proteinuria no significativa en 25mg/dL, índice proteína/creatinina en orina en rango no nefrótico, ASTOS
y prueba rápida para estreptococo negativa, C3 consumido con C4 normal, se ajusta manejo de posible glomerulonefritis post
infecciosa.
Durante su evolución presenta disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) de 73mL/min/1.73m2, diuresis de 3.3cc/k/h
con soporte farmacológico y balance negativo. Siendo el segundo día de hospitalización llega reporte de RT-PCR para
SARS-CoV-2/COVID 19 en hisopado nasofaringeo positivo.
Luego tendencia a la mejoría, a las 72 horas del ingreso se logra retiro de la norepinefrina, extubación exitosa, mejoría de TFG
(84mL/min/1.73m2); por reporte de péptido natriurético atrial (BNP por sus siglas en inglés) en 6.204pg/mL y troponina I en
0.2ng/mL (elevados) se realiza ecocardiograma transtorácico cuyos únicos hallazgos son disfunción diastólica leve y derrame
pericárdico pequeño sin taponamiento cardíaco, reporte de hemocultivos negativos, continúan manejo antibiótico y diurético.
En su quinto día de hospitalización inicia con tendencia nuevamente a la hipertensión, uroanálisis con hematuria en descenso
sin formas dismórficas, electrolitos normales con TFG en 100mL/min/1.73m2SC, se plantea adición de amlodipino (8mg/kg/día)
sin respuesta clínica, paciente se torna somnolienta con disminución del Glasgow a 11/15 asociado a TA elevada >p95 +
12mmHg, se considera cursa con encefalopatía posterior reversible (PRES por sus siglas en inglés) como manifestación de una
emergencia hipertensiva e inician infusión de nitroglicerina (0.15mcg/k/min), realizan tomografía de cráneo simple dentro de
límites normales, en conjunto con nefrología se realiza ajustan antihipertensivos, se cambia nitroglicerina por nitroprusiato el
cual se logra retirar a las 48 horas, se deja soporte con furosemida, amlodipino y clonidina aún con algunas cifras elevadas.
Presenta evolución tórpida con persistencia de HTA, antecedente no claro de impétigo con ASTOS y prueba rápida para
estreptococo negativa, por lo que en contexto de paciente COVID-19, se solicita RT-PCR para SARS-CoV-2 en orina la cual
también es positiva, confirmándose el diagnóstico de glomerulonefritis por SARS-CoV-2/COVID-19. En la Figura No. 1 se
describe la temporalidad de los eventos.
Figura 1. Línea de tiempo
AntiHTA: Antihipertensivos. BNP: Péptido natriurético atrial. HTA: Hipertensión arterial. LRA: Lesión real aguda. PCR:
Polymerase chain reaction. PRES: Posterior reversible encephalopathy síndrome. TFG: Tasa de filtración glomerular.
En el día 8 se traslada a sala de hospitalización donde se completa manejo antibiótico con cefepime, linezolid y azitromicina
(500mg/día) por 10 días, descenso completo de oxígeno y de esteroide. Neurológicamente con afasia motora por lo que se
inicia terapia con fonoaudiología, neurología pediátrica considera toma de Resonancia Magnética Nuclear (RMN) cerebral de
manera ambulatoria, adicionalmente reumatología pediatríca descarta proceso autoinmune con ANA, ENAs, pANCA y cANCA
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Endo-Caceres Jorge Alberto et al.
REPORTE DE CASO
negativos, se solicita segunda prueba de SARS-CoV-19 la cual nuevamente es positiva, sin embargo ante evolución clínica
favorable se decide egreso con manejo antihipertensivo con furosemida, amlodipino y clonidina, se da orden de control
ambulatorio con pediatría, nefrología, infectología y neurología pediatríca.
DISCUSIÓN
Dada la fisiopatología generada por la infección por SARS-CoV-2, su afinidad a los receptores ECA ha hecho que el riñón sea uno
de los órganos blancos más afectados, actualmente la literatura describe series de casos en adultos donde el espectro de
manifestaciones renales es diverso. Diao et al, en un estudio retrospectivo de 85 pacientes con infección confirmada por
SARS-CoV-2, evidenciaron la presencia de LRA en el 27% de la población a estudio, siendo más común en los pacientes
hipertensos o con falla cardíaca, mientras que Cheng et al, en una cohorte de 710 pacientes con una mediana de edad de 63
años, detectaron proteinuria y hematuria en el 44%, hematuria aislada en el 26.9% y LRA en el 3.2%. En el análisis ajustado, se
estableció que la hematuria, proteinuria y LRA fueron factores de riesgo independientes para la mortalidad intrahospitalaria
(9,14).
Iniciando la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19, se describía en la literatura científica que el compromiso renal era secundario
a la respuesta inflamatoria sistémica, sin embargo, actualmente se reconoce que distintos mecanismos fisiopatológicos
contribuirían a la LRA como la deshidratación asociada a la fiebre o los síntomas gastrointestinales (el tracto digestivo también
expresa receptores ECA2 en cantidad importante), la cual de no tratarse a tiempo podría derivar en isquemia, choque y necrosis
tubular aguda (NTA) secundaria (16); Diao et al, en su estudio, describen los resultados de biopsia renal post-morten
evidenciando en el tinte de hematoxilina y eosina la presencia de necrosis tubular aguda severa e infiltrado eosinofílico mientras
la inmunohistoquímica y la microscopia electrónica permitió detectar depósitos de antígenos proteicos de la nucleocápside viral
e inmunocomplejos como CD68 y el complemento C5b-9 a nivel de los túbulos; por otra parte, Su et al, en una descripción de
26 pacientes adultos, describe la presencia de NTA en todos los casos, múltiples focos bacterianos en el intersticio tubular y
arterioesclerosis moderada o severa en 18 pacientes, además en cinco casos se detectaron proteínas de la nucleocápside de
SARS-CoV-2 a través de inmunofluorescencia (17), demostrando que la lesión renal en la infección por SARS-CoV-2/COVID-19
es directa e indirecta, lo que explica la frecuencia de manifestaciones renales en los pacientes.
Según los estudios que describen la patología renal como factor de riesgo para mortalidad en pacientes positivos para infección
por SARS-CoV-2, se desarrolló un algoritmo que tiene como objetivo identificar de manera temprana que casos tienen mayor
riesgo de progresar a enfermedad grave a partir de diferentes marcadores renales; es así como Gross et al., actualmente se
encuentran desarrollando un estudio para probar su hipótesis, donde se consideran que los pacientes que presentan hematuria,
leucocituria o albuminuria/proteinuria (al menos 2 de 3 criterios) deben ser tamizados con niveles de antitrombina III y albúmina.
En caso de presentar niveles bajos (antitrombina III ≤70% del valor de referencia o albúmina <2g/dL) y considerándolos como
indicadores de fuga capilar, se clasifican como moderado o alto riesgo de descompensación e ingreso a UCI (según tenga 1 o 2
criterios positivos, respectivamente) (18).
La fisiopatología del virus y la evidencia científica disponible, permite establecer la presencia de una asociación directa entre la
infección por SARS-CoV-2 y el compromiso renal, determinado a través de los hallazgos en biopsias renales, además varios
estudios han determinado que la presencia de enfermedad renal en estos pacientes es un factor de riesgo independiente para
mortalidad, por lo que se debe vigilar de manera frecuente la función renal y a partir de los resultados, enfocar el manejo del
paciente no solo desde su nefropatía sino de manera integral, considerando el riesgo mayor de complicaciones y mortalidad.
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REPORTE DE CASO
Conflicto de intereses:
no existen conflictos de intereses del autor o autores de
orden económico, institucional, laboral o personal.
Financiamiento:
Autofinanciado.
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Endo-Caceres Jorge Alberto, Gil-Artunduaga Mónica
Alexandra, Serna-Trejos Juan Santiago, Rojas-Hernández
Juan Pablo. Glomerulonefritis por SARS-CoV-2/COVID-19
en pediatría: Reporte de Caso. Rev méd panacea
2024;13(1): 47-51.
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Correspondencia:
Nombre: Juan Santiago Serna Trejos
Dirección: Cra. 109 #22-00, Cañasgordas, Cali, Valle del
Cauca
Teléfono:+57 25240007
Correo electrónico: juansantiagosernatrejos@gmail.com
Contribuciones de autoría:
Todos los autores han contribuido en la concepción,
redacción de borrador- redacción del manuscrito final,
revisión y aprobación del manuscrito.
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INDEXADA EN:
Imagen tomográfica de cuerpo entero de espécimen M001 con tridactília en manos y pies.
PL
